五院院住院病历质量评价用表(2016.8)

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1、西安市第五医院陕西省中西医结合医院住院病历质量评价用表科别：床号住院号住院医师：项目分值与检查要求扣分标准扣分值扣分病案首页5各项目填写完整、正确、规范某项未填写、填写不规范、填写错误0.5/项一般项目1一般项目填写齐全、准确缺项或写错或不规范0.5/项主诉21．简明扼要，不超过20个字，能导出第一诊断主诉超过20个字、未导出第一诊断12．主要症状(体征)及持续时间，原则上不用诊断名称代替主诉不规范或用体征或用诊断代替，而在现病史中发现有症状的1现病史81．起病时间与诱因起病时间描述不准确或未写有无诱因12．主要症状、体征的部位、时间、性质、程度描述；伴随病情，症状与体征描述部位、

2、时间、性质、程度及伴随病情描述不清楚1/项3．有鉴别诊断意义的阴性症状与体征缺有鉴别诊断意义的重要阴性症状与体征14．疾病发展情况，入院前诊治经过及效果疾病发展情况或人院前诊治经过未描述1.5/项5．一般情况(饮食、睡眠、二便等)缺一般情况描述0.56．经本院“急诊”入住，有急诊诊疗重要内容简述缺或描述不准确2既往史31．既往一般健康状况、心脑血管、肺、肾、内分泌系统等重要的疾病史缺重要脏器疾病史，尤其与鉴别诊断相关的1/项2．手术、外伤史，重要传染病史，输血史缺手术史、传染病史、输血史1/项3．药物过敏史缺药物过敏史或与首页不一致1个人史11．记录与个人有关的生活习惯、嗜好和职业

3、、地方病接触史及夜游史个人史描述有遗漏0.52．婚育史：婚姻、月经、生育史婚姻、月经、生育史缺项或不规范0.5/项家族史0.51．记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及类似本病病史如系遗传疾病，病史询问少于三代家庭成员0.52．直系家族成员的健康、疾病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况0.5/项四诊0.5中医四诊记录全面、准确无则不得分；记录不准确、全面1项扣0.5份。0.5/项体格检查51．全面、真实、准确，不遗漏重要器官体征，不遗漏诊断疾病的阳性体征和鉴别诊断有关的阴性体征。头颈五官、胸、腹、四肢及神经系统检查缺任何一项；心界未描述清楚；肝脾大未描述清楚

4、。1/项2/项72.与主诉现病史相关项目有重点描述，且与鉴别诊断有关的体检充分与本次住院疾病相关项目不充分；肿瘤或诊断需鉴别者未查相关区域淋巴结。3.专科检查情况量化、全面、准确专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记或记录不全2/项辅助检查1记录与本次疾病相关的主要检查及其结果，写明检查日期、外院检查注明医院名称有辅助检查结果未记录或记录有缺陷1诊断31．中医诊断（证）和西医诊断，规范、准确、完整，第一诊断必须与主诉一致，初步诊断为多项时，应当主次分明。诊断缺1个扣1分，不规范、不准确1个扣0.5分。多个诊断主次不分明扣1分。22．医师签名要求清晰、可认缺医师签名；字迹潦草，不易辨

5、认23．*入院记录(或再次入院记录)由经治医师在患者入院后24小时内完成*无入院记录，或入院记录未在患者入院后24小时内完成，或非执业医师书写入院记录单项否决1首次病程记录51．*首次病程记录由经治或值班医师在患者入院后8小时内完成，急症危重病人，记录日期、时间要到分。*首次病程记录未在患者人院后8小时内完成或非执业医师书写。单项否决22．将入院病史、四诊情况、体检及辅助检查归纳提炼，写出病例特点，要求重点突出，逻辑性强照搬入院病史、体检及辅助检查，未归纳提炼23．拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）：诊断依据包括中医辨病辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括中医鉴别诊断与西医鉴别诊断，要

6、记录全面，重点突出，依据充分。必要时对治疗中的难点进行分析讨论无拟诊讨论扣4分，讨论依据不充分扣2分。44．针对病情制订具体明确的诊治计划，体现出对患者诊治的整体思路，有中医及专科特色。缺由主治及以上的上级医师签名确认诊疗方案；诊疗计划用套话、不具体、无针对性15.首次病程记录理法方药一致理法方药不一致1上级医师首次查房记录51．*上级医师首次查房记录在患者入院后48小时内完成*上级医师首次查房记录未在患者入院后48小时内完成单项否决32．记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现。未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无新发现13．记录上级医师对疾病的拟诊讨论(诊断依据与鉴

7、别诊断的分析)及诊疗计划和具体医嘱。应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与首次病程记录中的内容相似4日常上级医师查房查房记录51．按规定书写主治医师查房记录(病危至少每天一次，病重至少每两天一对一般患者未按规定时间记录上级医师查房记录的2/次7次，病情稳定每周至少二次)。应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录者3/次2．主治医师日常查房记录内容应包括对病情演变的分析，明确