无公害农产品产地认定与产品认证申请书

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1、材料编号：无公害农产品产地认定与产品认证申请书申请人（盖章）:法人代表:(签字、盖章)首次申报□产品扩项申请□申请日期:年月日农业部农产品质量安全中心印制11申请书填写说明1.申请材料要用钢笔、签字笔填写或用计算机打印,内容完整真实，字迹整洁、术语规范、印章清晰。2.申请书填写：种植业产品不需要填写表五、六、七；畜牧业产品不需要填写表三、四、七；渔业产品不需要填写表三、四、五、六。3.随申请书须附报以下材料:(1)国家法律法规规定申请者必须具备的资质证明文件（如营业执照、卫生许可证、动物防疫证、屠宰证、水

2、产养殖证等；以乡镇人民政府作为申请人的，应当出具证明并加盖乡镇人民政府公章，负责人签字确认）；(2)无公害农产品质量控制措施；(3)无公害农产品生产操作规程（多种产品同时申报的，需提供每种产品的生产操作规程）；（4）《产地环境检验报告》和《产地环境现状评价报告》（省级工作机构委托、农业部农产品质量安全中心备案的产地环境检测机构出具）或符合无公害农产品产地要求的《产地环境调查报告》；（5）《产品检验报告》（农业部农产品质量安全中心委托的产品检测机构出具，一年之内）；（6）要求提交的其他有关材料。4.申请书和

3、附报材料均使用A4纸装订成册，编制目录、页码。5.联系方式：（1）农业部农产品质量安全中心地址：北京市海淀区学院南路59号邮编：100081电话：010-62191437，010-62131998传真：010-62191434，010-62191445E-mail：shc@aqsc.gov.cn，jdc@aqsc.gov.cn（2）农业部农产品质量安全中心种植业产品认证分中心地址：北京市朝阳区朝外大街223号邮编：100020电话：010-65520107传真：010-65520119E-mail：rzc

4、h@263.com（3）农业部农产品质量安全中心畜牧业产品认证分中心地址：北京市朝阳区麦子店街20号楼527室邮编：100026电话：010-64194646，64194645，64191489，64191485传真：010-64194646，65928505E-mail：zbc504@126.com（4）农业部农产品质量安全中心渔业产品认证分中心地址：北京市丰台区永定路南青塔150号邮编：100039电话：010-68673907,68673912,68673913传真：010-68671130E-ma

5、il:cffpq@cafs.ac.cn11保证申请材料真实性和执行无公害农产品标准及规范的声明1、本单位申请无公害农产品产地认定和产品认证所提交的材料和填写的内容全部真实、准确。如有虚假成分，愿负法律责任。2、本单位在生产过程中，严格执行有关无公害农产品标准。管理人员、技术人员和生产人员熟悉掌握该产品标准，并保证在生产过程中落实无公害农产品质量控制措施，严格执行该产品生产技术规范（程），决不使用国家禁止使用的各类农业投入品，规范使用各类农业投入品，确保本产品符合质量安全要求。3、申请认证的产品，如果通过无

6、公害农产品认证申请，将保证严格按照《无公害农产品标志管理办法》（农业部、国家认监委第231号公告）的规定，在产品或产品包装上加贴使用全国统一的无公害农产品标志。4、接受各级无公害农产品产地认定和产品认证机构及有关部门对本单位生产无公害农产品和使用无公害农产品标志情况的监督检查。法人代表：（签字）申请人：（盖章）日期：11表一申请人基本情况申请人全称法人代表单位性质注册商标申请人类型□自产自销型□公司+农户型□混合型□其他联系人联系电话手机传真E-mail通讯地址邮政编码职工人数管理人员数技术人员数经营范围

7、固定资产（万元）年总利润（万元）年总销售量(吨)年总销售额（万元）年总出口量(吨)年总出口额（万元）主要销售区域产地基本情况产地名称省（区、市）无公害产地产地规模（公顷、万头、万只）产地所在具体地址生产管理形式□分村组生产，统一管理村组个数□分户生产，统一管理户数□集中生产管理□其它产地执行标准编号及名称填表人：年月日11表二申报产品情况产品名称商品名称生产规模(公顷、万头、万只)生产周期包装规格年产量(吨)年销售量(吨)产品执行标准编号及名称填表人：年月日11表三最近生产周期种植产品农药使用情况施药作物

8、农药通用名称登记证号农药剂型防治对象使用剂量一个生产周期使用次数末次施药到收获的间隔天数填表人：年月日表四最近生产周期种植产品肥料使用情况施肥作物肥料通用名称登记证号总施肥量一个生产周期使用次数填表人：年月日11表五最近生产周期畜牧产品饲养场情况饲养场名称畜禽种类来源生产规模养殖周期饲养方法□散养□圈养□分户养殖□集中集约养殖□其他饲料名称来源与成份执行标准和登记证号（或批准文号）饲喂方法饲料添加剂名称来源与成份执行标准和登记