大病历中风病

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1、入院记录姓　　名：赖正出生地：江西南昌性别：女联系地址：江西省南昌市西湖区南南京西路108年龄：57病史陈述者：患者本人民族：汉族发病节气：大暑婚姻：已婚入院日期：2016-08-2311：04职业：职员记录日期：2016-08-2314：24主诉:右侧肢体活动不利二月现病史:患者于二月前无明显诱因感右侧肢体活动不利，伴头晕，无视物旋转，无恶心呕吐，送当地医院，当时测血压：200/100mmHg，查头颅CT示：脑干、右侧丘脑、双侧基底节及左侧小脑梗塞灶及软化灶。住院经活血溶栓、降压等治疗，病情好转后出院。现仍有右侧肢体活动

2、不利，为求进一步康复，故来本院就诊。既往史:高血压病史10余年。无吸烟史。否认肝炎、结核等传染病史传染病接触史否认手术、外伤、输血史，否认药物过敏及其他过敏史。预防接种史不详。过敏史：否认药物、食物及其它过敏史，无长期药物使用史，无药物成瘾，系统回顾:头颅五官：无视力障碍、无耳聋、无耳鸣、无眩晕、无鼻出血、无牙痛、无牙龈出血、无咽喉痛、无声音嘶哑等。呼吸系统：无咳嗽咳，听诊无干湿性罗音。循环系统：无心悸，无气短，无发绀，无心前区痛，无晕厥，下肢无水肿等。消化系统：无食欲减退，无恶心呕吐，无吞咽困难，无腹痛腹胀，无腹泻，无便

3、血，无便泌及黄疸，无皮肤搔痒等。泌尿生殖系统：无尿频、尿急、尿痛，无血尿，无脓尿，无乳糜尿，无夜尿增多，无颜面浮肿等。造血系统：无苍白、乏力、头昏眼花、皮下瘀血、紫斑、紫癜及出血点，无淋巴结肿大、肝脾肿大，无牙龈出血、鼻出血等出血倾向等。内分泌系统及代谢：无发育畸形、巨人或矮小、性功能改变，无肥胖，无多食、多饮、多尿、多汗、视野缺损等，无毛发增多、色素沉着史。肌肉及骨关节系统：无关节红、肿、热、痛和活动障碍，无关节、脊柱畸形，无运动障碍、肌肉萎缩、肢体无力等。神经系统：无头痛、记忆力减退、语言障碍、感觉异常、瘫痪、抽搐与惊

4、厥等。精神状态：无幻觉、无妄想，无定向力障碍、无情绪异常等。个人史:出生生长于原籍，无外地长期居住史，无疫区长期居住史，无烟酒嗜好，无其它特殊嗜好，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无不洁性交史，无冶游史，无重大精神创伤史。月经史：13岁初潮，经期5－7天，周期28－30天，经量50ml左右，上次月经末3月20日婚育史:23岁结婚，否认近亲婚配；育有1女，女儿及配偶健康状况良好。家族史:，父母身体健康，家族中无传染病及遗传病史,否认两系三代内遗传性、家族性疾病史，否认家族中有“肝炎，肺结核”等传染病史，否认两系三代内“恶

5、性肿瘤”病史。中医望、闻、切诊：神志清楚，精神尚可，面色暗黄，体形中等，言语清晰，语声如常，体态自如，自动体位，表情自然，刻下未闻及咳嗽、呕吐、呃逆等各种声响，未闻及异常异味，舌质暗红，苔薄白，边有齿痕，脉弦滑。体格检查（一）一般状况：T：36.5℃，P：85次/分，R：21次/分，BP：140/80mmHg,神色:正常形态：匀称，自动体位，正常步态，慢性病容，面色少华，呼吸平稳，言清晰，声音响亮，气息无殊，查体合作，舌质暗红，苔薄白，边有齿痕，脉弦滑。皮肤、粘膜：全身皮肤及黏膜未见黄染，无皮疹、出血点，无蜘蛛痣及肝掌。浅

6、表淋巴结：未触及明显浅表淋巴结肿大。头部及其器官：头颅五官无畸形，无压痛，未触及包块，五官端正无畸形，双眼睑无浮肿，结膜无充血，巩膜无黄染，两侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏；双侧外耳道无脓性分泌物，乳突无压痛，听力粗测正常；鼻腔通畅，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛；口唇无苍白、紫绀，无义齿，口腔黏膜未见溃疡，牙龈未见出血和溢脓；咽部未见充血，双侧扁桃体无肿大。颈　　部：颈部柔软，无抵抗，无颈静脉怒张，颈动脉未见异常搏动。气管居中，双侧甲状腺未触及肿大、结节。胸　　部：胸廓无畸形，两侧对称，胸壁无静脉曲张，双侧乳头对称。呼吸运动两侧

7、一致，肋间隙正常，语颤未触及增强及减弱，无胸膜摩擦音，两肺叩诊呈清音，左下肺可闻及少量湿啰音，未闻及哮鸣音，心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm处，范围正常。触诊无震颤，无心包摩擦感。心浊音界不扩大，心率76次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。桡动脉节律规则，无奇脉，无交替脉。血管：周围血管征阴性。腹　　部：腹平坦，未见肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。全腹软，无压痛、反跳痛，无液波震颤，未触及异常包块，胆囊未触及，墨菲氏征阴性，双肾未触及，腹部叩诊呈鼓音，肝上界位于右锁骨中线第5肋间

8、，肝浊音界存在，无叩击痛，肾区无叩击痛。移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分，无振水音，无血管性杂音。肛　　门：未检，肛门指诊：未查外生殖器：未检脊柱：脊柱正常生理性曲度，棘突无压痛，无叩击痛，活动自如。四肢关节：四肢无畸形，活动自如，关节无红肿，肌肉无压痛，双下肢无浮肿，无静脉曲张。神经系统：左侧肌力Ⅴ级，