门诊病历、处方规范

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1、门（急）诊病历基本规范康定县人民医院门（急）诊病历基本规范一、门(急)诊病历基本要求（1）门（急）诊病历是患者在医疗机构门(急)诊就医过程中，医务人员对患者诊疗活动过程的记录。包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。（2）门（急）诊病历基本内容包括:门诊病历首页(门诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像学检查资料等。（3）门（急）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。（4）病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以便用外文。（5）门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，可以使用蓝或黑色油

2、水的圆珠笔。（6）实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经由在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况，按认定后的执业权限书写病历。（7）书写过程中出现错字、错句时，应当按照规范要求改正，并在修改处签署名字和时间。（8）门（急）诊病历的管理:在医疗机构中建立了门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历及其相关资料由医疗机构负责保管和提供，保存时间不得少于15年；没有在医疗机构建立门(急)诊病历档案的，其门(急)诊病历由患者负责自行保管，需用时应由患者本人提供。封面格式编号NO.×××××医疗机构名

3、称门（急）诊病历请患者妥善保存，就诊必备姓名：性别：实足年龄：现在工作单位或常住地址：药物过敏史：封面说明(1)医疗机构名称为医疗机构注册名称的全称，位于封面的上部，如有两个以上注册名称时，医疗机构名称栏不超过两个(应为第一和第二注册名称)。医疗机构可根据情况自行设置背景图案，但不得影响封面下部患者5项基本情况栏目的填写和辨认。(2)“妥善保存就诊必备”以红色字体标明。其一，说明病历保管的重要性;其二，说明门(急)诊病历由患者或医疗机构保管，保管方对遗失门诊病历应承担责任。(3)患者姓名、性别、实足年龄等基本情况由就医者本人或者其近亲属如实填写。(4)“药物过敏史”以红

4、色字体标明。填写包括:有过敏史的填写过敏药物名称或者药物不详;无过敏史的填写“无过敏史”字样。封二“就诊须知”内容就诊须知尊敬的患者:热忱欢迎您来我院就诊，为使您顺利安全就诊，请认真阅读以下须知:(1)凡来我院就诊人员须持有本院门(急)诊病历，实名(以身份证的姓名为准)就诊，不得相互借用及串用，或者冒名顶替等虚假行为，若由此导致不良后果，由患者自行承担责任。(2)务必妥善保管门(急)诊病历，切勿涂改、刮擦、撕页、损毁。门(急)诊病历是您就诊、处理医疗相关问题的重要依据。(3)按时间顺序粘贴您所接受的各项检查报告(结果)单，以便妥善保俘，切勿涂改、损毁、遗失。(4)就诊过

5、程中请妥善保管您的钱物，防止丢失。(5)您就诊时，有权决定是否接受医师推荐或要求的特殊检查(治疗)项目。如接受特殊检查(治疗)或门(急)诊手术，请您在知情同意书上亲自签字或指定代理人签字，由指定代理人签字的，请在门(急)诊病历相应位置书面注明所指定的代理人并授权委托；如拒绝接受医师推荐的项目，请您在病历及知情同意书中表明拒绝意见并签名。(6)在我院就诊过程中，对医师采取的检查、治疗意见，如有疑问，请马上与医师联系。在本院取药后，应注意药物的使用方法，如有疑问，请及时向药剂师或医师咨询。(7)请您遵照医嘱治疗，病情如有变化或不适，应及时来我院复诊。(8)导医指南(由各医疗

6、机构自行设计)。封二“就诊须知”说明（1）《就诊须知》内容中强调了实名就诊、病历保管、特殊检查(治疗)或者门(急)诊手术签字手续及患者权利等。（2）“导医指南”说明:具体设计"导医指南"的目的是使患者能够方便、快捷、清晰地了解自己就医的整个流程。医疗机构应当根据各门(急)诊布局及特点，编制本医疗机构的"导医指南"的具体内容。例如:1)在1楼挂号室挂号并购买病历;2)根据导向或者导医指引到相应科室就诊;3)需行辅助检查的患者注意:检验到几楼，拍片到几楼，特殊检查请向医师询问;4)收费室设置在几楼;5)药房设置在几楼;6)注射室或观察室设置在几楼。首页格式姓名性别出生年月民

7、族婚否工作单位（住址）：职业：药物过敏史：科别：门（急）诊时间：年月日时分（急诊）主诉：现病史（发病时间、伴发症状、诊治经过）：既往史：体检（阳性体征及必要的阴性体征）：辅助检查结果：初步诊断;治疗意见:医师签名：共××页第×页首页说明(1)根据卫生部《病历书写基本规范(试行)》制定首页格式。新病历首次就诊时，可由患者或者其近亲属填写患者基本情况，或者接诊医师按封面代填患者基本情况。诊疗过程中发现新过敏药物时，应增补于药物过敏史一栏，且注明时间并签名。患者第一次来本院就诊时，应在新病历首页书写诊疗记录。现病史中诊治经过涉及其他医疗机构的，