枸橼酸钠抗凝剂临床应用(简)

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1、CRRT的局部枸橼酸抗凝CRRT高危出血患者抗凝首选药物12枸橼酸钠已成为CRRT抗凝首选枸橼酸钠抗凝机制及操作流程目录3抗凝监测及并发症抗凝模式肝素低分子肝素钠无抗凝剂其他枸橼酸钠临床可选择的CRRT抗凝剂寥寥无几CBP中必须面临抗凝问题优点缺点价格低廉代谢较快可被鱼精蛋白中和HIT出血发生率高受ATIII水平干扰肝素是临床CRRT最常用的抗凝药物ICU患者常见的低ATIII水平限制了肝素的抗凝效果局部肝素化抗凝并不推荐，大量鱼精蛋白输注导致血小板功能异常，炎症反应加重及低血压事件。优点缺点HIT发生率低半衰期长潜在出血风险拮抗剂不易中和低分子肝素钠临床CRRT使用日

2、趋减少CRRT结束后滞后的抗凝效果可长达4H。优点缺点出血风险低血液丢失多超滤未达标护士工作强度大治疗时间无法保证凝血几乎是必然要发生的事情！无肝素抗凝是临床CRRT无奈的选择还有别的优势吗？优点缺点无出血风险滤器寿命长增加生物相容性协同抗炎抗氧化操作相对复杂枸橼酸钠抗凝正逐渐成为CRRT主流抗凝剂优点缺点枸橼酸钠无出血风险增加生物相容性滤器管路寿命较长协同抗炎抗氧化作用操作相对复杂肝素价格便宜，抗凝效果确切有特异拮抗剂高出血风险HIT药代动力学多变低分子肝素钠HIT发生率降低拮抗剂不易中和潜在出血风险无肝素抗凝出血风险低超滤未达标血液丢失多护士工作强度大枸橼酸钠是临床

3、CRRT最理想抗凝选择对于CRRT的抗凝，首先推荐对于无枸橼酸禁忌的患者采用枸橼酸抗凝，而非肝素；对于存在出血风险的患者，优先选择枸橼酸抗凝，而不是无肝素抗凝，并应避免采用局部肝素化抗凝KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸肝素抗凝时的滤器中空纤维低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维KDIGO指南推荐CRRT抗凝首选枸橼酸StandardsandRecommendationfortheProvisionofRenalReplacmentTherapyonIntensiveCareUnitsintheUnitedKingdom国内外指南推荐CRRT抗

4、凝首选枸橼酸12枸橼酸钠抗凝机制及操作流程目录3激活血小板凝血机制示意图凝血机制关键在于凝血酶和离子钙内源性凝血途径需要Ca2+参与外源性凝血途径主要取决于凝血酶肝脏、骨骼肌、肾脏皮质枸橼酸螯合钙HCO3-+Ca2+枸橼酸钠+Ca2+三羧酸循环枸橼酸钠的体外抗凝原理与离子钙相关使得血液中Ca2+浓度降低，是枸橼酸钠抗凝的作用机制Rheater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙血液滤过置换液枸橼酸钠抗凝核心是体外抗凝体内正常滤器后补充的钙是枸橼酸螯合钙被滤器超滤的部分STEP2：常规药品准备：枸橼酸钠抗凝剂（200ml:8g/袋）10%葡萄糖酸钙（Ca-GS）

5、或10%氯化钙（CaCl2）血液滤过置换液STEP1：枸橼酸钠抗凝准备工作STEP1：机器型号与治疗模式及参数选择液体输液泵、微量泵、两个三通患者2个小时内的血气单枸橼酸钠抗凝剂产品信息适应症规格有效期批准文号体外抗凝血200ml:8g24个月H20058912生产企业四川南格尔生物科技有限公司浓度4%Rheater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙STEP3：管路连接及预冲将枸橼酸钠输液管路连接至血滤管路的动脉端最接近患者处（血泵前）将微量注射管路连接至血滤管路的静脉端静脉壶后管路预冲：通常采用肝素盐水/生理盐水预冲红色端（动脉）：--枸橼酸钠抗凝剂输入端

6、蓝色端（静脉）：--补钙输入端常见管路连接及输液通路Rheater枸橼酸钠VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙枸橼酸钠抗凝剂速度为血流速度ml/hr的2%-2.5%）STEP4：速度设定-枸橼酸钠速度血流速度通常为100-200ml/min枸橼酸钠泵速(ml/hr)=1.2--1.5x血流速(ml/min)开始治疗时血流量可设置为100-120ml/min患者稳定后，可逐步增加血流量到150-200ml/min枸橼酸局部抗凝方案常规情况下选择前稀释方式RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙置换液配方中NaHCO3剂量需减少Rheater枸橼酸钠

7、VVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙常见置换液配方0.9%NS2000ml注射用水500ml5%NaHCO3125ml25%MgSO43ml10%CaGlu20ml15%KCl5ml50%GS总量血液滤过置换液配方需要调整30-50ml枸橼酸钠抗凝NaHCO3根据置换量调整置换液速度(L/h)5%NaHCO3速度(ml/h)225-302.530-50355-65枸橼酸螯合钙回到体内后会代谢成HCO3-和Ca2+每10ml4%枸橼酸钠抗凝剂将代谢出7ml5%碳酸氢钠RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙