怀化临床医疗技术示范基地

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1、怀化市临床医疗技术示范基地申报书申报单位（签章）：申报基地名称：负责人：负责人手机：办公电话：电子邮箱：推荐单位（签章）：怀化市科学技术局2018年制实施方案编写提纲1、申报书概述（限1000字）2、建立临床医疗技术示范基地的优势及基础（包括与申请领域相关的研究基础，取得的成效，平台建设和临床资源情况等，并提供附件1-5（限3000字）3、推动本领域临床及转化研究的总体思路（限1000字）4、基地建设方案和网络构架设想（基地的组织构架、运行机制、核心人员、网络构架、成员分工等）（限3000字）5、研究目标及重点任务（结合对本领域的战略分析，提出研究目标，相关指标应明确可考核，突出临床实

2、际需求，提出本基地的重点研究任务，提出任务分工方案并进行任务分解）（限5000字）6、基地资金预算（包括资金来源、投资金额、年度投资预算，分别说明申请财政专项资助金额，依托单位投入，上级单位、其他单位投入和银行贷款等其他渠道的投资预算）7、申报单位的承诺书及单位法人签章（对基地及网络建设提供人员、硬件、资金保障、诚信等方面的说明及承诺书，承诺书格式见附件7-9）基本情况表申报单位申报基地名称主要研究方向通讯地址邮编负责人姓名性别出生年月学历专业技术职务学科专业方向电话手机传真合作单位专业技术职务人数总人数高级中级初级其它科研使用面积现有设备总值拟申请专项资金建设目标和达到水平简介（40

3、0字以内）附件1．近5年牵头承担的项目/课题情况序号立项年度项目/课题编号项目/课题类别项目/课题名称经费（万元）负责人单位名称备注12注：①可填写本单位及合作单位牵头承担的各类项目/课题，并提供有正式批复的证明、合同首页和合同主要研究内容复印件；②“负责人”，仅限填写项目/课题第一负责人姓名；③如有其他需要说明的问题，请在“备注”加以说明。附件2．近5年获得的科技及临床医疗奖励情况序号获奖年度证书编号成果名称奖励类别奖励等级获奖单位总数本单位获奖人员及排序获奖人员总数本单位获奖人员及排序12注：①“成果名称”，获批并正式公布的各类奖励的具体名称，上报时未完成审批程序的奖励不在统计范畴

4、；②“本单位获奖排序”，要求注明获得成果的本单位排名次序；③“本单位获奖人员及排序”，填写本单位所属研究人员姓名及相应排名次序（如存在多人，请依次列出）；④请提供获奖证明复印件。附件3．近5年发表论文的情况序号论文题目作者单位名称杂志名称（全称）年，卷（期）：页期刊影响因子12注：①“论文题目”，只填写申报单位及合作单位人员作为第一作者或通讯作者发表的论文，且以发表论文当时作者所在单位为准；②“作者”，仅限填写第一作者或通讯作者；③“期刊影响因子”，要求填写申报时的最新期刊影响因子数据；④请提供论文首页复印件。附件4．近5年主持或参加多基地临床医学研究情况序号起始年度类型基地数全部参与

5、单位名称总病例数本单位承担病例数研究名称本单位研究负责人12注：①“类型”，如国际主持、国内主持、参加等；②附主持或参加临床医学研究的相关证明材料。附件5．本单位及合作单位参与临床基地的核心团队情况（全部固定人员）序号姓名所在科室性别年龄职称职务专业省级以上学会任职123附件6．基地资金预算总表单位：万元资金来源投资金额年度投资预算年年年年申请财政专项资助依托单位投入其他承担单位投入上级单位投入银行贷款其他渠道合计注：计算依据简要说明可另附页。附件7.承诺书本单位承诺申报书所提供的相关材料属实，本单位能够为临床医疗技术示范基地的建设提供（万）经费保障，保证不挪作他用，基地硬件、设施、设

6、备及场地面积配套到位。单位法人：（签章）申报单位：（签章）附件8怀化市科技计划申报单位诚信承诺书本单位依据怀化市科技计划项目申报指南的任务需求，自愿提交申报书，申请承担相关任务，并承诺如下：1.本单位已完全理解申报指南的要求，并按指南要求进行申报；2.本单位已就所申报材料的真实性进行审核，所申报材料内容属实，且不存在学术不端行为；3.本申报材料符合《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规，不涉及涉密内容。4.如本申报获得科技计划支持，同意按照怀化市科技计划的相关规定及合同任务书条款，落实单位法人责任制的有关要求，加强对项目的组织和资金管理，完成研究任务。如有

7、不符，愿意承担相关后果并接受相应的处理。申报单位法人代表（签字）：申报单位（盖章）：年月日附件9怀化市科技计划申报项目负责人诚信承诺书本人作为怀化市科技计划项目申报单位的项目负责人，承诺如下：1.本人已完全理解申报指南的要求，并按指南要求进行申报；2.本人对申报材料的真实性负责；3.本人遵守《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规，所填报信息不涉及涉密内容。4.本人严守科研诚信；5.如本申报获得科技计划支持，本人愿意