医疗质量安全核心制度要点(2018版)

《医疗质量安全核心制度要点(2018版)》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在教育资源-天天文库。

1、医疗质量安全核心制度要点解读（参照国卫医质量便函〔2018〕7号文件）主讲人：医疗质量安全核心制度是指医疗机构及其医务人员在临床诊疗活动中应当严格遵守的制度。本要点是医疗机构实施医疗质量安全核心制度的基本要求。现状1、多数医务人员不熟知医疗核心制度2、医疗核心制度执行不力执行医疗核心制度现实意义1、规范诊疗行为，发挥团队合作精神2、提高医疗质量，保障医疗安全3、医务人员自律维权的体现十八项医疗核心制度一、首诊负责制度二、三级查房制度三、会诊制度四、分级护理制度五、值班和交接班制度六、疑难病例讨论制度七、急危重患

2、者抢救制度八、术前讨论制度九、死亡病例讨论制度十、查对制度十一、手术安全核查制度十二、手术分级管理制度十三、新技术和新项目准入制度十四、危急值报告制度十五、病历管理制度十六、抗菌药物分级管理制度十七、临床用血审核制度十八、信息安全管理制度一、首诊负责制度（一）定义医师首诊负责制度指患者的首位接诊医师（首诊医师）在一次诊疗周期结束前或由其他医师接管前，负责该患者一次诊疗周期内全程诊疗管理的制度。医疗机构和科室的首诊责任参照医师首诊责任执行。（二）基本要求1、明确患者在诊疗周期内不同阶段的责任主体。2、保障患者诊疗

3、周期内诊疗服务的连续性。3、首诊医师应作好医疗记录，保障医疗行为可追溯。4、非本医疗机构诊疗科目范围内疾病，应告知患者或其法定代理人，并推荐患者前往相应医疗机构就诊。二、三级查房制度（一）定义指患者住院期间，由不同级别的医师以查房的形式实施患者评估、制定与调整诊疗方案、观察诊疗效果等医疗活动的制度。（二）基本要求1、医疗机构实行三个不同级别的医师查房。三个不同级别的医师包括但不限于主任医师或副主任医师-主治医师-住院医师。实行科主任领导下的医师团队负责制的科室，医师团队负责人应由医务管理部门认定并定期调整。2、

4、遵循低职称医师服从高职称医师，同职称的低年资医师服从高年资医师，医师团队成员服从医师团队负责人，所有医师服从科主任的工作原则。医师团队负责人对本团队医疗活动负责。3、医疗机构应当明确各级医师的医疗决策和实施权限。4、医疗机构应当严格明确查房周期、工作日确保每天至少查房2次，非工作日至少查房1次，主任医师和副主任医师每周至少查房2次，主治医师每周至少查房3次。术者必须亲自在术前和术后24小时内查房。手术患者术后3天内必须每天由主治医师及以上职称医师查房。因故不能完成的，主任医师和副主任医师应在医疗管理部门备案，主

5、治医师在科室内备案。5、医疗机构应当明确医师查房行为规范。尊重患者、注意仪表、保护隐私、加强沟通、规范流程。6、开展护理、药师查房的可参照上述规定执行。三、会诊制度（一）定义会诊是指处于患者诊疗需要，有本科室或本机构以外的医务人员协助提供诊疗服务的活动。规范会诊行为的制度称为会诊制度。（二）基本要求1、按紧急程度，会诊分为急会诊和普通会诊。急会诊应在会诊请求发起10分钟内到位，普通会诊应在会诊发起48小时内完成。2、按会诊范围，会诊分为科内会诊、院内会诊、全院大会诊和院外会诊。全院大会诊应有医疗管理部门人员参加

6、。3、原则上，会诊请求人员应当陪同完成会诊，会诊情况应当在病历中记录。会诊意见应及时落实。不能落实时，应在病程记录中说明原因。4、医疗机构应当统一会诊单格式，明确各类会诊的具体流程。5、应规范填写会诊申请单。6、前往或邀请院外会诊，应当严格遵照国家有关规定执行。四、分级护理制度（一）定义指医护人员根据住院患者病情和自理能力进行分级别护理的制度。（二）基本要求1、医疗机构应当按国家分级护理管理相关指导原则和护理服务工作标准，制定本机构相关分级护理制度。2、原则上，护理级别分为特级护理、一级护理、二级护理、三级护理

7、4个级别。3、医护人员应当根据患者病情和自理能力动态调整护理级别。4、患者护理级别应当明确标识。五、值班和交接班制度（一）定义指医疗机构及其医务人员通过值班和交接班机制保障患者诊疗过程连续性的制度。（二）基本要求1、医疗机构应当建立全院性医疗值班体系，包括临床、医技、护理部门以及提供诊疗支持的后勤部门，明确值班清单并保证常态运行。医疗机构实行医院总值班制度，有条件的医院可以在医院总值班外，单独设置医疗总值班和护理总值班。总值班人员需接收相应的培训并经考核合格。2、医疗机构及科室应明确各岗位值班人数、岗位职责和值

8、班人员资质。医疗机构及各科室值班表应当在全院公开，值班表应当涵盖与患者诊疗相关的所有岗位和时间。3、当值医务人员中必须有本机构注册的医务人员。人员非职责原因不得离开值班区域，夜间必须在指定的地点休息。值班人员因职责原因需离开值班区域较长时间的，应由其他在本机构注册的医务人员值守。4、各值班人员应当确保值班通讯工具处于正常工作状态；如发现有故障，应及时报告医院相应部门，并有应急措施保障通