新生儿肾功能衰竭的诊治

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1、新生儿急性肾衰竭的诊治南京医科大学附属南京儿童医院黄松明主要内容介绍泌尿系统的功能小儿泌尿系统的一些特点急性肾衰竭的诊治泌尿系统的功能排泄功能:尿素、有机酸内环境的调节功能：酸、碱、水、电解质内分泌功能促红细胞生成素EPO1，25二羟骨化醇肾素、前列腺素、激肽释放酶等尿液形成滤过(肾小球功能)重吸收和分泌(小管功能)98%的超滤液是被重吸收K+肾脏的发育35~37d胎龄36周数量完全功能具备调节力弱贮备力差生理特点GFR与成人相比新生儿1/43~6月1/26~12月3/42周岁与成人相当新生儿皮质肾小球发育不良，有效滤过面积小

2、心博出量小，动脉血压低，肾灌注不足入球、出球小动脉阻力高肾小球毛细血管通透性低不能有效清除过多水分和溶质——水肿GlomerularFilterRate------GFR肾小管重吸收与排泄功能肾糖阈低易发生糖尿新生儿对钠的调节幅度有限，保钠好，排钠差。在应激状态下，容易发生钠贮留和水肿低体重儿排钠较多，如输入不足，可出现负钠平衡而致低钠血症生后10天以内的新生儿，钾排泄能力较差，故有高钾血症倾向浓缩和稀释功能新生儿及幼婴由于髓袢短，尿素形成量少以及ADH分泌不足，浓缩功能差，应激和入量不足时易发生脱水甚至诱发急性肾功能不全新生

3、儿及幼婴尿稀释功能接近成人，但利尿速度慢，大量水负荷或输液过快时易出现水肿酸碱平衡新生儿及婴幼儿碳酸氢盐的肾阈低，虽能重吸收但易丢失新生儿及婴幼儿泌NH3和泌H+的能力低，排出可滴定酸的能力有限调节能力已达上限，病理状态下易发生酸中毒排尿及尿液特点93%新生儿在生后24小时内排尿99%新生儿在生后48小时内排尿正常尿量：一般每小时1～3ml／kg少尿:每小时<1.0ml／kg无尿:每小时<0.5ml／kg肾小球滤过功能的指标血尿素氮（BUN）受多种因素影响，组织分解代谢旺盛（创伤、胃肠出血、发热、服用皮质激素）以及尿量减少等血

4、肌酐（Scr）取决于骨胳肌中肌酸转化为肌酐的速度，正常人Scr值较恒定，是较好的肾功能指标内生肌酐清除率（Ccr）是反映肾小球滤过功能的经典指标，对评价早期肾功能受损远比Scr灵敏内生肌酐清除率推算公式Schwartz公式GFR＝K×身长（cm）/Scr（mg/dl）K为单位体重排尿肌酐的常数＜1岁的低体重儿，K值0.33＜1岁足月产婴儿0.452～12岁小儿0.55足月和极低出生体重新生儿血清肌酐平均值体重生后时间（天）1~28~915~1622~231001~1500956449351501~200090585030200

5、1~250083473827足月66403027AvnerEDetal.Peaditricnephrology5thEdition新生儿由于不同病因(血容量低下、休克、缺氧、低体温、药物中毒等)使肾功能在短时间内受到损害，表现少尿或无尿、体液紊乱、酸碱失调以及血浆中经肾排出的代谢产物(尿素、肌酐等)浓度升高的一种临床危重综合征新生儿急性肾衰竭的定义新生儿急性肾衰竭分类肾前性肾血流灌注不足肾性肾实质损害引起肾后性梗阻、压迫肾前性最常发生在生后48h以内严重脱水、大量出血，心力衰竭低血压；窒息缺氧、呼吸窘迫综合征、败血症、低体温等

6、引起的血流重新分布正压通气压力过高可影响血液回流使心搏出量减少应用大剂量血管扩张药致血压降低大剂量血管收缩药(如去甲基肾上腺素)可致肾血管痉挛肾性肾实质的损伤肾缺血缺氧：窒息、硬肿面积＞50%、酸中毒、肾血管畸形肾中毒：肾毒性抗生素、肾损害药物如吲哚美辛、肾毒害产物如血红蛋白尿等其他：双肾不发育、双侧肾囊性病变、新生儿型多囊肾、先天梅毒病、弓形体病、先天性肾病综合征肾后性肾盂输尿管连接畸形输尿管受压梗阻尿道畸形：严重后尿道瓣膜等儿童急性肾衰竭的发病情况社区获得性：1/100万，占住院病人的1%医院获得性：占住院病人的4%占IC

7、U病人的20%男女机会相等急性肾衰的临床表现GFR下降后的系列表现：代谢性酸中毒、电解质紊乱（拒食、呕吐）水钠潴留症状：高血压、浮肿、肺水肿少尿或无尿正常尿量少尿无尿新生儿1~3ml/kg<1.0ml/kg<0.5ml/kg婴儿400～500m1<200ml<250ml/m2<50ml幼儿500～600m1学龄前600～800m1<300ml学龄儿800～1400m1<400ml尿量标准诊断标准小儿新生儿尿量<250ml/m2·d<50ml/m2·d<1ml/kg·h<0.5mlkg·h尿素氮≥15mmol/L≥3.57mmo

8、l/L/d>7.5~11mmol/L>3.57mmol/L/d肌酐≥176mol/L≥44mol/L/d>88~142umol/L>44umol/L/d临床表现酸中毒水电解质紊乱酸中毒水电解质紊乱急性肾衰的诊断思路1、是否是肾衰竭？突然尿量减少BUN、Cr、Ccr血气分析