微小病变肾病

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1、微小病变肾病概念又称微小病变性肾小球病，是指临床表现为肾病综合征，光镜下肾小球结构大致正常，电镜下仅以足细胞足突广泛消失为主要特点的一类肾小球疾病。由于在肾小管上皮细胞中存在大量的含脂质的重吸收颗粒，在20世纪中叶曾被称为类脂性肾病，其中包括局灶阶段性肾小球硬化（FSGS），随着对本病认识的深入，这一名称已被废弃。--王海燕，《肾脏病学》微小病变型肾病(minimalchangedisease,MCD)一组临床以单纯性肾病综合征为表现的疾病。光镜下肾小球基本正常，可有轻度系膜增生，近端小管上皮细胞可见脂肪变性，故又被称为

2、“类脂性肾病”。电镜下肾小球特征性表现为弥漫性足突融合，肾小球内一般无电子致密物沉积。免疫荧光阴性。--中华医学会，《临床诊疗指南,肾脏病学》微小病变型肾病(minimalchangedisease,MCD)近年对肾小球足细胞研究，发现足细胞是微小病变肾病和局灶阶段性肾小球硬化肾组织病变形成的主要受损细胞，并将它们列为最具代表性的足细胞病。--《中国肾脏病学》微小病变型肾病(minimalchangedisease,MCD)流行病学●原发性微小病变肾病发病高峰在儿童及青少年。●占10岁以内儿童肾病综合征的70%-90%，

3、男童：女童为2:1●占成人肾病综合征的10%-30%，中年人为低谷，老年人为高峰。●黑人发病率较低，白人和黄人相对较高。●亚洲不同国家，本病在肾活检中所占比例差别较大。肾脏病理●光镜：1.肾小球没有明显改变，或仅有轻微系膜增生。2.近曲小管有重吸收颗粒，肾小管上皮细胞可见空泡变性。伴有急性肾衰者，见肾小管上皮细胞扁平化及其他肾小管损伤。3.肾间质无明显异常，严重水肿时，可见肾间质水肿。●免疫荧光：1.典型者肾小球内各种免疫球蛋白及补体均阴性。偶见IgM和补体C3在系膜区微弱阳性。2.肾小管上皮细胞内可见白蛋白阳性的重吸收

4、颗粒。●电镜：1.肾小球足细胞广泛足突消失，实际是同一足细胞的足突消失、胞浆扁平的附在肾小球基底膜上，而不是相邻足细胞间的足突融合。2.足细胞内可见蛋白重吸收颗粒和空泡变性。3.包曼囊内见足细胞伸出的微绒毛。4.球内其他结构正常，无电子致密物。病因●原发性微小病变肾病●家族性微小病变肾病：很少报道，未明确病因。●继发性微小病变肾病●继发性微小病变肾病1.药物相关性：非甾体类消炎药、抗生素、干扰素、锂、金制剂、甲硫咪唑。2.感染相关性:HIV、梅毒、寄生虫。3.肿瘤相关性：霍奇金病、非霍奇金淋巴瘤、实体肿瘤、嗜酸细胞性淋巴

5、肉芽肿。4.过敏相关性：食物、花粉、尘土、昆虫叮咬。其中，非甾体类消炎药引起者常导致微小病变肾病与急性间质性肾炎并存，因而可同时表现出肾病综合征、急性肾衰、无菌性白细胞尿及全身过敏表现。发病机制●1974年Shalhoub首先提出本病是由T细胞功能异常导致，证据是：1.临床上可见到部分患者感染麻疹后，NS自行缓解，该病毒通常可抑制细胞免疫。2.应用糖皮质激素、环磷酰胺、环孢素等免疫抑制剂治疗有效。3.体外培养患者T淋巴细胞，将其上清液注射给大鼠可以诱发蛋白尿。参与发病的环节中，现有线索：一、免疫系统异常：该病患者中可以

6、比较普遍的观察到Th1下调和Th2上调，该失衡可能进一步造成T细胞免疫细胞反应异常、免疫球蛋白产生异常及产生某些致病因子使患者发病。该病发病时，患者外周血淋巴细胞中核因子NF-kB活性增高，缓解时恢复正常，复发时再次升高。激素可使其抑制剂I-kBα上调，环孢素可使灭活I-kBα的蛋白酶体活性下降，从而使NF-kB保持非活性状态，起到治疗作用。体液免疫方面：患者血中IgG常降至非常低的水平，且在NS缓解后其恢复需要较长时间。本病的蛋白尿是选择性蛋白尿，尿中IgG丢失不多，且血中与IgG分子量接近的IgA、IgE不降低，说明

7、低IgG血症主要原因不是丢失，而是产生异常。二、循环通透因子/淋巴因子有个例报道难治性MCD患者作为肾移植供体，受者移植后无蛋白尿，说明致病因素在全身而不在肾脏局部。通透因子：功能紊乱的免疫系统可能在血液循环中产生某些通透因子导致NS，体外培养的患者淋巴细胞上清液可诱发动物的蛋白尿为此提供支持证据。但目前这种通透因子仍未被确切分离出来，以下因子被发现可能与致病有关:IL-2及IL-2受体：部分患者血中IL-2及可溶性IL-2受体升高，且后者在环孢素治疗有效者中下降，复发者中升高。动物实验中，注射IL-2可导致肾小球基底膜

8、负电荷减少、足突消失、蛋白尿。在患者的肾活检组织中，仅发现IL-2受体mRNA表达，未见IL-2表达，说明致病作用可能来自循环中的IL-2。其他被怀疑为通透因子的有：血结素，血管内皮细胞生长因子、乙酰肝素酶等，三、肾小球基底膜电荷屏障改变和广泛足突消失既往研究表明本症与肾小球滤过膜电荷屏障功能紊乱、毛细血管壁净负电荷