颅脑手术的麻醉

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1、颅脑手术麻醉相关生理概念脑代谢（CMRO2）脑是机体代谢率最高的器官，相当于全身氧耗量的20%；脑依靠有氧代谢，能量储备有限，缺氧耐受差；脑代谢率增加，脑血流与之相应增加。脑血流（CBF）脑血流占心输出量的12﹪～15﹪；脑血流与脑灌注压成正比，与脑血管阻力成反比；脑灌注压（CPP）是平均动脉压与颈内静脉压之差，正常CBF主要取决于颈内动脉压，平均动脉压变化在50∽150mmHg范围时,脑血流可保持相对恒定；缺氧和二氧化碳增高可使脑血流量增加。PaCO2在25-80mmHg范围内，对脑血流量的调节最敏感，完成该反射大约需30s。颅内压（ICP）颅内压决定

2、于脑实质、脑脊液及脑血流三个部分，任何一部分发生变化将影响到其它两部分。若超过了生理限度，失去相互调节平衡，将导致颅内压升高；正常值为70～200mmH2O。麻醉的影响血管活性药物血管收缩药：苯肾上腺素、肾上腺素和去甲肾上腺素因不能透过血脑屏障，对脑血管无直接作用，但可通过影响血压增加脑灌注压，间接使脑血流增加。血管扩张药：硝普钠和硝酸甘油可使脑血流增加和颅内压升高。应用β阻滞剂时，如能维持脑灌注压，则对脑血流及颅内压的影响很小。吸入麻醉药所有吸入麻醉药均有不同程度的脑血管扩张作用，使脑血流增加，颅内压升高；氟类吸入麻醉药物可降低脑代谢。静脉麻醉药除氯胺

3、酮外，绝大多数具有量依赖性的降低脑血流和颅内压的作用。其作用与抑制脑电活动和降低脑代谢有关。不影响脑血管自动调节功能和对CO2的反应。氯胺酮可增加脑血流、脑代谢和颅内压，神经外科手术麻醉少用。肌肉松弛药琥珀胆碱可引起一过性的脑血流和脑代谢增加，颅内压升高。非去极化肌松药因为不能跨过血脑屏障,对脑血流和脑代谢无直接影响。可通过影响血压或心率间接影响脑血流和脑代谢。机械通气机械通气通过降低PaCO2使脑血流量减少，降低颅内压，是临床上最常用的降低颅内压的方法。低温低温可减轻脑水肿和降低颅内压，可用于心肺复苏后的脑保护。但由于全身低温带来的生理影响，在颅脑手术

4、中不建议常规使用。颅内高压颅内高压常见原因颅内占位性病变：颅内血肿、肿瘤、脓肿；颅腔容积变小：狭颅症、颅底陷入症等；脑体积增加：各种原因引起的脑水肿；脑脊液分泌和吸收失调：如脑积液回流不畅、脑积水；脑血流量或静脉压持续增加：如颅内动、静脉畸形。颅内高压的症状颅内高压的三个主要表现是头痛、恶心呕吐和视乳头水肿。颅内压极度增高时，出现神志模糊、瞳孔散大、对光反射消失。后颅凹病变使颅内压升高时，可出现心动过缓、呼吸变慢等。延髓小脑扁桃体疝时，可出现颈强直，呼吸停止。颅内高压的治疗原则原发病及继发病征兼治。降低颅压是临时性措施；解除颅压增高的原因和终止其发病机理

5、是根治性治疗。对急性颅内高压病人必须首先处理危及生命的病情，包括止血、保持呼吸道通畅、充分供氧排碳、有效治疗休克、提升血压以维持脑灌注压，以及有效降低颅内高压。对慢性颅内高压主要是针对原发病进行确诊和治疗，采取直接降低颅压的措施虽属重要，但不能替代原发病的手术治疗。降低颅内高压的途径减少脑脊液，主要用于各种脑积水。脑脊液分流术。腰椎穿刺放液治疗。但腰椎穿刺减压禁用于阻塞性脑积水、脑挫伤性水肿等病人，否则因椎管内压力下降可引起枕骨大孔疝。缩小脑体积，针对脑水肿主要采用高渗性利尿药和肾上腺皮质激素等。减少颅内血容量，通过过度通气可使脑血管收缩来减少血容量。脑

6、减压，施行手术切除肿瘤或清除血肿。颅内高压的处理首先必须针对原发病因进行处理1脱水剂、利尿剂和液体限制输入；2皮质激素；3过度通气；4降低静脉压；5脑血管收缩药的应用；6低温；7减少脑脊液容量；8手术减压或手术切除颅内占位性病变。脱水剂、利尿剂1.甘露醇0.25～1.0g/kg2.山梨醇200ml/次3.速尿20~40mg/次4.人体白蛋白20～40ml/次激素改善毛细血管通透性，减轻脑水肿，降低颅内压。地塞米松10～20mg/天氢化考的松100~200mg/天过度通气过度通气可以使脑血流量减少，降低颅内压；脑酸中毒时，脑血管麻痹，过度通气效果不佳。降低

7、静脉压通过体位：头高位、坐位。减少脑脊液脑室穿刺引流腰穿引流脑血管收缩剂硫贲妥钠利多卡因异丙酚等。降温可使脑血流降低，脑氧代谢降低。体温每降低1◦C，脑耗氧量降低5%。低温以35～32◦C为准，先给予冬眠药以控制机体御寒不良反应，然后施行物理降温，用冰袋置于四肢大动脉处，头戴冰帽，控制体温降至预定温度。最适用于严重脑外伤病人，低温可增加未被破坏脑细胞对缺氧的耐受力，伤后3小时内开始降温的疗效最好。低温治疗中应避免寒颤发生，否则全身耗氧增加。血脑屏障血脑屏障血脑屏障（BloodBrainBarrier,BBB）的结构基础是脑毛细血管的内皮细胞，围绕着脑血管

8、形成一个五层的粘连物，阻止了细胞之间的分子通道。在健康大脑，分子通过血脑屏障的唯