深圳建设项目环保设施投入试运行

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1、环保编号：第号年月日深圳市建设项目环保设施投入试运行申请表（生产类）建设项目名称：废水物理处理（公章）主要投资单位名称：××公司深圳市人居环境委员会制建设项目名称：废水物理处理法人代表：张三电话：12345678建设地址：深圳市罗湖区xx路01号2楼全层环保负责人：李四办公电话：12345678手提电话：123456789012总投资：230万元人民币其中环保总投资：50万元人民币环保审批编号：200年号环境影响报告书（表）编制单位：××环保公司一、生产规模1、主要生产情况：（1）沉淀池生产线2条：（2）物理分离生产线3条：（3）生产

2、线条：2、配套设施情况：（1）锅炉4台；（2）发电机（或备用）2台；（3）空压机1台；（4）其它：无二、环保设施建成情况：1、工业（经营）废水处理设施3台（套）；2、生活污水处理设施1台（套）；3、废气处理设施无台（套）；4、噪声处理设施无台（套）；5、固体废物（含危险废物）委托处理情况：委托××公司（见××号合同）6、其它：三、环保设施设计、施工情况：设计单位：××公司施工单位：××公司开工时间：2012年4月24日竣工时间：2013年4月24日四、建设单位申请验收意见：负责人（签名）年月日（单位盖章）五、环保设施自查及环保部门现场

3、检查核实情况（√）：事项自查内容建设单位自查情况环保部门检查核实情况是否方案设计1、是否委托有资格的治理单位进行方案设计2、设计方案是否经评估并报市环保局备案设施安装3、工艺路线是否与设计方案相符4、主要设备规格、型号是否与设计方案相符5、主要管道的布设、连接是否与施工图相符6、是否采用机械压滤污泥设备7、是否已安装防雨设备（如：档雨棚等）8、是否已安装安全防护栏9、是否已铺设调节池检修口安全防护铁网10、是否已安装废水自动监控联网设备11、是否已安装废气自动监控联网设备规范排放口12、产生的污染物是否全部引入处理设施13、是否有其它

4、不符合要求的排放方式14、排放口是否满足监测采样的要求15、排放口是否已安装计量装置16、排放口是否已安装统一标志标识17、处理设施管线走向是否已标识18、设施主要设备有效容积和名称是否已标识19、车间产生污染的生产设备名称是否已标识悬挂20、处理设施工艺流程图、平面布置图、操作规程是否已悬挂21、处理设施维护、检修安全防范事项及警示标志是否已悬挂22、存储的药剂理化性质、反应条件、事故应急措施是否已悬挂23、主要生产设备车间的平面布置图是否已悬挂环保设施运行管理24、是否确定了环保负责人25、是否制定了环保设施运行管理规章制度26、

5、是否建立了环保设施运行记录27、环保设施运行管理人员是否经过专业培训备注：六、环保部门检查小组意见：年月日七、环保部门检查人员（签名）：八、说明填表说明一、本表原件一份，需用不褪色墨水填写，不得复印，涂改无效。二、表未尽事宜，可附文说明。三、有关解释：1、建设地址：指生产经营地址。2、总投资：指项目实际总投资。如与注册资金相同，可填注册资金；如不同，按实际投资填报。3、环保总投资：指建设项目投入到环境保护方面（包括污染治理设施、生态保护措施等）的资金。