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1、4******医院姓名:***科室:内科住院号:000000*****姓名:***性别:女年龄:67岁民族:汉族住址:******婚姻:已婚出生日期:1949.10证件号码:*****工作单位:暂无职业:务农详细地址:******联系电话:-联系人:***关系:本人入院日期:2017.3.20病历完成日期:2017.3.20病史申诉者:患者本人可靠程度:可靠过敏史(—)入院记录主诉:咳嗽、咳痰、胸闷伴有咯血一周余,加重一天现病史:一周前开始出现咳嗽、咳痰,痰多,一天前感冒后再发上诉症状伴有咯血,量少,色鲜红,无明显发热,在当
2、地卫生院以“肺部感染”治疗(具体用药名称及剂量不详),症状无明显好转。今为求诊治,前来我院,门诊经查胸片示:1.两下肺炎,2.支气管扩张并感染,后以“支气管扩张”收入我科。患者自发病以来,神志清,精神欠佳,饮食一般,睡眠差,易惊醒,大小便正常。体重无明显减轻。即往史:平素体质一般,患者近2年来既往曾因“肺部感染;支气管扩张咯血”多次在我院住院治疗,均好转出院。否认“肝炎、结核”等传染病史;否认“高血压.冠心病.糖尿病”等慢性病史;无手术、外伤史;无输血及献血史预防接种史随当地社会正规进行。个人史:生于本地,无长期外地久居史,
3、否认疫区疫水接触史,无其它不良嗜好。月经史:初潮年龄:15岁,行经天数:4-5天,间隔天数:28-30天,经量中等,色暗红,无痛经史。46岁闭经。婚育史:适龄结婚,家人均体健,家庭关系和睦。家族史:父母均已故,原因不详,否认家族遗传性及传染性疾病史。体格检查T38.0℃P68次/分R19次/分BP120/80mmHg发育正常,营养中等,神志清醒,精神欠佳,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突
4、无压痛。鼻外观无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致,右肺叩诊成浊音,语颤增强,听诊双肺呼吸音粗,可闻及干性罗音。心前区无隆起,心界无扩大,心率68次/分,44******医院姓名:***科室:内科住院号:000000*****心音有力,节律整齐,心脏听诊区未闻及异常杂音。腹部隆起,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。未触及明显包块,肝脾肋缘未
5、及,肠鸣音正常。肛门及外生殖器无异常。专科检查神志清,精神欠佳,胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致,右肺叩诊成浊音,语颤增强,听诊双肺呼吸音粗,可闻及干性罗音。心前区无隆起,心界无扩大,心率68次/分,心音有力,节律整齐,心脏听诊区未闻及异常杂音,肠鸣音可。辅助检查血常规:RBC:4.98*1012/LWBC:10.8*109/LHb:147g/LPLT:216*109/L;腹部彩超示:胆囊壁稍增厚;颅内多普勒示:所测颅内部分动脉血管血流速度减慢。心电图示:心电轴正常,一度房室传导阻滞;胸片示:1.两下肺炎
6、,2.支气管扩张并感染。初步诊断:支气管扩张医师:44******医院姓名:***科室:内科住院号:000000*****首次病程记录2017-03-2010:20患者***,女,67岁,于2017年3月20日以“咳嗽、咳痰、胸闷一周余,加重一天”为主诉入院。一周前开始出现咳嗽、咳痰,痰多,一天前感冒后再发上诉症状伴有咯血,量少,色鲜红,无明显发热,在当地卫生院以“肺部感染”治疗(具体用药名称及剂量不详),症状无明显好转。今为求诊治,前来我院,门诊经查胸片示:1.两下肺炎,2.支气管扩张并感染,后以“支气管扩张”收入我科。患
7、者自发病以来,神志清,精神欠佳,饮食一般,睡眠差,易惊醒,大小便正常。体重无明显减轻。患者近2年来既往曾因“肺部感染;支气管扩张咯血”多次在我院住院治疗,均好转出院。入院查体:T38.0℃P68次/分R19次/分BP120/80mmHg。发育正常,营养良好,神志清醒,精神欠佳,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛。鼻外观无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动,副鼻窦
8、区无压痛。唇无苍白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致,右肺叩诊成浊音,语颤增强,听诊双肺呼吸音粗,可闻及干性罗音。心前区无隆起,心界无扩大,心率68次/分,心音有力,节律整齐,心脏听诊
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