妊娠期非产科手术麻醉

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1、妊娠期非产科手术麻醉女，31岁，孕16+周，合并右肾盂多发结石并右肾积液能否手术？开腹？腹腔镜？区域阻滞？全麻？麻醉药选择？概述妊娠期孕妇生理变化围术期麻醉药理学麻醉处理流行病学0.3～2%接受非产科手术麻醉。在美国，每年约75，000～80，000个孕妇会接受麻醉和手术。Goodman S. Anesthesia fornonobstetricsurgery in thepregnantpatient.SeminPerinatol2002; 26: 136–145.流行病学妊娠期间腹部手术最常见其次

2、为妇科泌尿外科少数心脏外科及神经外科与妊娠直接相关：宫颈环扎…与妊娠间接相关：卵巢囊肿…与妊娠不相关：阑尾切除、胆囊或外伤…妊娠早期大约有42%妊娠中期大约有35%妊娠晚期大约有24%Mazze RI,KallenB. Reproductive outcome after anesthesia and operation during pregnancy: a registry study of 5405 cases. Am J Obstet Gynecol 1989; 161: 1178–85流行病

3、学概述妊娠期孕妇生理变化围产期麻醉药理学麻醉处理孕妇生理变化机制妊娠期间，激素浓度增加妊娠子宫增大的机械效应孕妇及胎儿的高代谢需求增加呼吸系统分钟通气量↑50%孕妇轻度过度通气耗氧量增加20%功能残气量下降20%氧储备降低如果通气不足或呼吸暂停时，易缺氧或高碳酸血症。颈部粗短，上呼吸道粘膜毛细血管充血水肿，可能存在面罩通气或气管插管困难。KuczkowskiKM,ReisnerLS,BenumofJL.Airwayproblemsandnewsolutionsfortheobstetricpatien

4、t.jClinAnesth,2013,5(7):552-563.循环及血液系统心输出量增加30～50%（每搏量和HR↑）血容量增多40～50%血浆超过红细胞的增加，导致稀释性贫血生理性低蛋白血症，游离药物增多，药效和毒性↑白细胞增多凝血因子增多（纤维蛋白原、凝血因子Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、Ⅻ）血小板减少但活性增加血栓风险增加消化系统食管下段括约肌张力降低胃排空减慢胃酸分泌↑妊娠子宫增大造成胃内压增加。特别是妊娠16～20周后，必须注意预防胃内容物返流误吸。术前应该采取降低胃酸及促进胃排空的药物处理WongCALo

5、ffrediM,GanchiffJN,ZhaoJ,etal.Gastricemptyingofwaterintermpregancyanesthesiology2012,96(6):1395-1400中枢神经系统吸入性麻醉药MAC降低40%静脉麻醉药用量减少局麻药的有效量和中毒量均下降30%KuoCD,ChenGY,YangMJ,LoHM,TsaiYS.Biphasicchangesinautonomicnervousactivityduringpregnancy.BrjAnaesth,2010,84

6、(3):323-329概述妊娠期孕妇生理变化围术期麻醉药理学麻醉处理胎盘结构胎盘物质交换方式简单扩散O2、CO2、水、钠钾电解质等易发扩散葡萄糖的转运主动运输氨基酸、水溶性维生素及钙、铁等其它大分子蛋白质免疫球蛋白等影响药物通过胎盘因素扩散率Fick公式Q/t=K.A(cm-cf)/DK:扩散常数A:扩散面积D：可通透胎盘厚度通透性K分子量脂溶性离子化蛋白结合力蛋白结合率麻醉药分子量蛋白结合率（%）脂溶性盐酸利多卡因288.82702.9盐酸丁卡因300.827680盐酸布比卡因342.919528盐

7、酸罗哌卡因328.93942.8丙泊酚178.398咪达唑仑362.295吗啡23-26芬太尼528.684舒芬太尼578.6993瑞芬太尼412.9170司可林361肝素药物对妊娠影响致畸作用致畸性：是指某种物质能够增加胎儿特定缺陷的发生率而非出于偶然对人类而言，受孕后第15-60天是组织生成期，是最为关键时期中枢神经系统直到婴儿出生还未充分发育，因此脑的致畸敏感期横跨整个妊娠期某些严重畸形胚胎发生时间畸形致畸因子作用时间于受精后神经系统23-28天大血管转位36天桡骨发育成不全38天唇裂6周室间隔

8、缺损6周膈疝6周并指6周十二指肠闲销7-8周脐膨出10周尿道下裂12周隐睾7-9周腭裂10周药物致畸作用没有麻醉药物被确证能使胎儿致畸不同时期器官的敏感性和易损性也不同器官形成期（约受孕后15-60天）应尽可能药物暴露围术期其他因素可能本身就能致畸或加强其他药物致畸作用缺氧、高碳酸血症、应激及电辐射药物致畸作用氧气亚氮人类流病学研究并不支持先天致畸风险增加对啮齿动物的致畸作用高浓度长期使用：浓度>50%、时间>24小时抑制蛋氨酸合成酶，影响DNA的合成另