肺结核诊断和治疗指南-8

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1、word资料下载可编辑肺结核诊断和治疗指南中华医学会结核病学分会结核病严重影响人民健康,是我国重点防治疾病之一。对肺结核病及时、准确的诊断和彻底治愈患者,不仅在于恢复患者健康,而且是消除传染源、控制结核病流行的最重要措施。随着细菌学、影像学、免疫学等诊断技术的进展,短程化学疗法的广泛应用和老年患者、耐药患者、合并糖尿病、免疫损害等肺结核患者的增多,使肺结核的诊断和治疗日趋复杂,需要建立规范的诊断程序和治疗指导原则,以便结核病专业医师及其它有关医疗卫生机构医师取得共识,正确掌握诊断技术,合理使用化疗方案,提高肺结核病的诊断和处理水平。一、肺结核的临床表现有下列表现应考虑肺结核的可能,应进一步做痰

2、和胸部Ｘ线检查。应注意约有20%活动肺结核患者也可以无症状或仅有轻微症状。1.咳嗽、咳痰三周或以上,可伴有咯血、胸痛、呼吸困难等症状。2.发热(常午后低热),可伴盗汗、乏力、食欲降低、体重减轻、月经失调。3.结核变态反应引起的过敏表现:结节性红斑、泡性结膜炎和结核风湿症(Poncet病)等。4.结核菌素(ＰＰＤ-Ｃ5ＴＵ)皮肤试验:我国是结核病高流行国家,儿童普种卡介苗,阳性对诊断结核病意义不大,但对未种卡介苗儿童则提示已受结核分支杆菌(简称结核菌)感染或体内有活动性结核病。当呈现强阳性时表示机体处于超过敏状态,发病机率高,可作为临床诊断结核病的参考指征。5.患肺结核时,肺部体征常不明显。肺部

3、病变较广泛时可有相应体征,有明显空洞或并发支气管扩张时可闻及中小水泡音。康尼峡缩小提示肺尖有病变。二、肺结核的影像诊断细菌学检查是肺结核诊断的确切依据,但不是所有的肺结核都可得到细菌学证实。胸部Ｘ线检查也常是重要的。但是肺结核的胸部Ｘ线表现并无特征性改变,需注意与其它肺部疾病鉴别。一般而言,肺结核胸部Ｘ线表现可有如下特点:1.多发生在肺上叶尖后段、肺下叶背段、后基底段。2.病变可局限也可多肺段侵犯。3.Ｘ线影像可呈多形态表现(即同时呈现渗出、增殖、纤维和干酪性病变),也可伴有钙化。4.易合并空洞。5.可伴有支气管播散灶。6.可伴胸腔积液、胸膜增厚与粘连。7.呈球形病灶时(结核球)直径多在3ｃｍ

4、以内,周围可有卫星病灶,内侧端可有引流支气管征8.病变吸收慢(一个月以内变化较小)。胸部ＣＴ扫描对如下情况有补充性诊断价值:发现胸内隐匿部位病变,包括气管、支气管内的病变。2.早期发现肺内粟粒阴影。3.诊断有困难的肿块阴影、空洞、孤立结节和浸润阴影的鉴别诊断。4.了解肺门、纵隔淋巴结肿大情况,鉴别纵隔淋巴结结核与肿瘤。5.少量胸腔积液、包裹积液、叶间积液和其它胸膜病变的检出。6.囊肿与实体肿块的鉴别。三、肺结核的病原学诊断1.标本采集和结核菌的检测:标本来源:痰液、超声雾化导痰、下呼吸道采样、支气管冲洗液、支气管肺泡灌洗液(ＢＡＬＦ)、肺及支气管活检标本。痰标本质量好坏,是否停抗结核药直接影响

5、结核菌检出阳性结果和培养分离率。晨痰涂片阳性率比较高,当患者痰少时,可采用高渗盐水超声雾化导痰。专业技术资料word资料下载可编辑涂片检查采用萋－尼抗酸染色和荧光染色法。集菌法阳性率高于直接涂片法。涂片染色阳性只能说明抗酸杆菌存在,不能区分是结核菌还是非结核分支杆菌。由于我国非结核分支杆菌病发病较少,故检出抗酸杆菌对诊断结核病有极重要的意义。直接涂片方法简单、快速,但敏感性不高,应作为常规检查方法。涂片阴性不能排除肺结核,连续检查≥3次,可提高其检出率。分离培养法灵敏度高于涂片镜检法,可直接获得菌落,便于与非结核分支杆菌鉴别,是结核病诊断金标准。未进行抗结核治疗或停药48～72ｈ的肺结核患者可

6、获得比较高的分离率。分离培养法采用改良罗氏和ＢＡＣＴＥＣ法,ＢＡＣＴＥＣ法较常规改良罗氏培养法提高初代分离率10%左右,又可鉴别非结核分支杆菌,检测时间也明显缩短。2.结核菌药物敏感性检测:对肺结核痰菌阴转后复阳、化学治疗3～6个月痰菌仍持续阳性、经治疗痰菌减少后又持续增加及复治患者应进行药物敏感性检测。原发耐药率较高地区,有条件时初治肺结核也可行药物敏感性检测。目前国内采用绝对浓度间接法,也可采用比例法,常用的抗结核药物耐药界限见表1。表1.绝对浓度法常用抗结核药物的耐药界限药物培养基内含药浓度(μg/ml)耐药界限(μg/ml)高浓度低浓度异烟肼(INH,H)1011链霉素(SM,S)10

7、01010对氨基水杨酸钠(PAS,P)1011乙胺丁醇(EMB,E)5055利福平(RF,R2505050氨硫脲(TB1)100101丙硫乙烟胺(1321TH,PTH,TH)1002525卡那霉素(KM)1001010卷曲霉素(CPM)1001010环丝氨酸(CS)402020注:一般认为ＩＮＨ1、ＲＦＰ50、ＳＭ20、ＥＭＢ5、ＫＭ100、ＣＰＭ100、1321ＴＨ25、ＰＡＳ1、ＣＳ40μｇ/