急性心力衰竭治疗的最新指南

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1、急性心力衰竭治疗的最新指南2005-欧洲心脏学会指南河北医科大学以岭医院冯书文急性心衰的定义急性心力衰竭是继发于心功能异常的急性发作的症状和体征。它可以与先前存在的心脏疾病同时发生或不伴有基础心脏疾病。心功能不全包括收缩功能不全和舒张功能不全，心脏节律异常，或前、后负荷失常。急性心衰通常危及生命并需要紧急治疗急性心力衰竭的临床类型1.心力衰竭急性失代偿2.伴有高血压病/高血压危象的急性心衰3.伴有肺水肿的急性心衰4.心源性休克/低心输出量综合征5.高心输出量心衰6.急性右心衰竭急性心衰的临床评估Killip分级:依据急性心衰的临床症状和体征为基础的评

2、估Forrester分级:主要依据急性心衰的血流动力学改变为基础的评估Killip分级Ⅰ级：没有心功能失代偿的症状Ⅱ级：轻度至中度的心力衰竭,肺啰音范围小于两肺野之50%,出现第三心音,静脉高压升高Ⅲ级：重度心衰,明显的肺水肿，肺啰音听取范围大于两肺野50%Ⅳ级：心源性休克Forrester分级Ⅰ级:心功能代偿期CI>2.2/L;PCWP≤18mmHgⅡ级：肺淤血，无周围血管灌注不足症CI>2.2/L；PCWP＞18mmHgⅢ级：周围灌注不足，末梢循环不良，低血压，尿少无肺淤血CI≤2.2/L；PCWP≤18mmHgⅣ级：肺淤血和周围灌注不足同时存在

3、CI≤2.2/L；PCWP＞18mmHg急性心衰的临床评估心脏超声对于评估潜在急性心衰或并发急性心衰病人心脏功能和结构的改变，尤其是在急性冠脉综合征中，心脏超声是重要的检查工具Ⅰ类建议，C级证据急性心衰的临床评估血流动力学监测中心静脉压CVP肺动脉楔压PCWP心输出量CO射血指数CI急性心衰的治疗目标即刻目标：改善症状和稳定血流动力学状态长期目标：减少心衰的临床表现，再次住院时间间隔延长最终目标：死亡率和长期死亡率降低急性心衰的治疗急性心衰吸氧的合理性保证SaO2在正常范围（95-98%）是重要的，以使氧气最大限度输送到器官和保证组织氧灌注，从而预防

4、终末器官功能不全和多器官衰竭。Ⅰ类建议，C级证据要达到以上目标首先应保证气道通畅，其次应给予升高的FiO2。如果这些措施不能保证组织氧灌注则应进行气管插管Ⅱa类建议，C级证据急性心衰治疗药物评价急性心衰中吗啡应用在严重的急性心衰特别是伴有焦虑和呼吸困难的病人，早期应用吗啡大多数研究认为当静脉通路建立后立即静注吗啡3mg,如果需要可以重复此剂量(Ⅱb类建议，B级证据)血管扩张剂在治疗急性心衰中的应用硝酸盐伴有急性冠脉综合征的病人，硝酸盐可以缓解肺充血而不降低每搏心输出量或增加心肌需氧量(Ⅰ类建议，B级证据)硝普钠建议在严重的心衰病人，在明显的后负荷升高

5、的病人如高血压性心衰或二尖瓣反流中使用硝普钠（SNP）（0.3μg/kg/min逐渐滴定至1μg/kg/min，直至5μg/kg/min）血管扩张剂在治疗急性心衰中的应用新的血管扩张剂——Nesiritide已经用于急性心衰的治疗。Nesiritide是一种重组人脑B型钠肽（BNP），它是一种内源性激素Nesiritide具有静脉、动脉和冠脉扩张作用，可以降低前、后负荷，增加心输出量而不具有直接的正性肌力作用急性心衰治疗药物评价钙离子拮抗剂急性心衰的治疗中并不建议应用钙离子拮抗剂。地而硫卓、维拉帕米和二氢吡啶类应禁用。急性心衰治疗药物评价血管紧张素转

6、化酶（ACE）抑制剂在急性心衰病人的早期稳定作用中并不应用ACEI(Ⅱb类建议，C级证据)处于高危，在急性心衰和急性心梗病人的早期治疗中，ACE抑制剂还是有作用的。关于病人的选择和开始使用ACE抑制剂的时间尚有争论避免静脉注射ACE抑制剂。ACE抑制剂的最初剂量应较低，在48小时内待早期稳定后逐渐增加剂量，并同时监测血压和肾功。开始后治疗至少持续6周利尿剂急性心力衰竭或心力衰竭急性失代偿时，有液体潴留的症状即可应用利尿剂（Ⅰ类建议，B级证据）静脉注射袢利尿剂（呋噻咪、布美他尼、拖拉噻咪）——具有强大的利尿作用——常在急性心衰患者中应用滴定剂量应根据利

7、尿反应及充血症状缓解程度。持续滴注呋噻咪或拖拉噻咪达到靶剂量比单独大剂量应用更有效利尿剂抵抗定义在达到水肿缓解的治疗目标前，利尿反应减少或消失的一种临床状态引起利尿剂抵抗的原因血管内容量减少神经激素作用容量减少后Na+吸收反弹远端肾单大肾小管分泌减少（肾衰，NSAIDs）肾灌注减少（低心输出量）口服利尿剂肠道吸收减少与药物或饮食无关（高钠吸收）利尿剂抵抗治疗限制Na+/水吸收及遵从电解质检查低血容量时补充血容量增加利尿剂剂量和/或频繁给予利尿剂静脉大剂量给药（比口服更有效），或静脉滴注（比静脉大剂量给药更有效）联合利尿剂治疗：呋噻咪+HCTZ；呋噻咪

8、+螺内酯Metalozone+呋噻咪（此联合在肾衰时同样有效）利尿剂与多巴胺或多巴酚丁胺联合应用减少ACE抑