实践大学107学第1学期奖助学金申请书

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1、實踐大學107學年度第1學期獎助學金申請書基本資料中華民國年月日獎助學金名稱獎助學金編號NO:申請人姓名性別□男□女申請人英文姓名(與護照相同)學籍□日間部□進修部身分別□本國生(學位生)□僑生(含港澳)□外國學生(學位生)□陸生(學位生)照片班級學號班排名學業成績操行成績軍訓成績體育成績聯絡電話手機是否申請其他獎助學金□是□否申請其他獎助學金編號有無記過處分□是□否注意事項1.檢附在學證明:因學生證自101學年度起結合悠遊卡功能故取消蓋註冊章之規定,凡申請校內獎助學金者可依下列方式擇一辦理。(1)檢附繳

2、費證明單(請至校務資訊系統學雜費專區列印學雜費繳費證明單)(2)影印學生證正反面影本至教務處註冊組蓋章。2.申請清寒獎助學金者，需檢附清寒證明或低收入戶證明。3.檢附成績單正本（需加蓋教務處印章）。4.請依各項獎助學金申請條件，詳填本申請書（含各項證明，並詳填家庭概況），填寫不實者，一律不予審核。5.相關附件請黏貼於後面表單。申請人簽章：學系（所）獎助學金承辦老師簽章：備註:1.申請書請以正楷填寫,如因筆跡潦草影響審查作業，需自行負責。2.申請書提供之個人資料僅限校務行政使用。13家庭概況監護人姓名與監護

3、人關係監護人服務單位職稱監護人聯絡電話行動電話：家庭概況說明：一、請簡述家庭成員及成員就學狀況二、請簡述家庭經濟主要來源及狀況13在學證明（學雜費繳費證明單）粘貼處(請浮貼)---------------------------------------------------------------------------------------申請任何一種獎助學金者需繳交因學生證自101學年度起結合悠遊卡功能故取消蓋註冊章之規定,凡申請校內獎助學金者可依下列方式擇一辦理(1)檢附繳費證明單(請至校務資訊

4、系統學雜費專區列印學雜費繳費證明單)(2)影印學生證正反面影本至教務處註冊組蓋章。13成績單粘貼處(請浮貼)---------------------------------------------------------------------------------------申請任何一種獎助學金者需繳交13清寒證明（低收入戶證明）粘貼處(請浮貼)------------------------------------------------------------------------------

5、---------申請清寒或低收入戶有關之任何獎助學金者請繳交13獎助學金推薦函視所申請之獎助學金條件填寫:【例如王金海先生助學金、校外重要競賽績優獎學金、身心障礙獎學金…..等】推薦者簽章：13曾獲獎事蹟或服務事蹟（例如申請校外重要競賽績優獎學金、績優社團暨服務學習獎學金等獎項）獲獎事蹟或服務事蹟名稱事蹟或名次申請績優社團暨服務學習獎學金請於本欄填寫學年度及擔任職務申請績優社團暨服務學習獎學金請於本欄填寫擔任該職務時所舉辦活動及參與比賽得獎資料13獲獎服務事蹟附件資料或其它證明文件粘貼處(請浮貼)---

6、-----------------------------------------------------------------------------------13獎助學金核發相關事宜--------------------------------------------------------------------------------------為方便本校同學申領獎助學金，請配合登錄學生本人銀行帳戶及繳交銀行存款存摺影本，以作為學校款項匯入作業之依據。(存款帳戶包含銀行、郵局、信用合作社、農

7、會等金融機構)說明如下：一、銀行帳戶登錄方式至本校首頁"在校學生"校務資訊系統"輸入學號"輸入密碼"個人專區"學生基本資料登錄本人銀行帳戶，若為彰化銀行帳戶，不需負擔轉帳手續費，如為其他金融機構帳戶，則需自行負擔轉帳手續費。二、銀行存摺影本繳交事項:1.申請者請隨同獎助學金申請書繳交至收件單位。2.舊生曾申領過校內獎助學金者或曾擔任校內工讀生者免繳交銀行存摺影本班級學號姓名聯絡電話存摺封面影本粘貼處(限本人帳戶)13ShihChienUniversityScholarshipApplicationForm

8、GeneralInformationDate(yyyy/mm/dd):ScholarshipTitleScholarshipNumberNO:NameSex□Male□FemaleDepartment/GradePhotoStudentIDNo.ClassRankingPreviousAcademicPerformancePreviousConductCellPhoneNumberDoyouhaveanydemeritonre