2018常用护理诊断依据和护理措施.doc

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1、护理诊断依据和护理措施——睡眠紊乱【定义】由于睡规律的改变引起了不适或干扰了日常生活。【依据】主诉难以入睡，间断睡眠，早醒，有疲乏感。【相关因素】1.与疾病引起的不适有关。如：疼痛、不舒适、呼吸困难、尿失禁、腹泻等；（该项相关因素最好直接写明病人个体的直接不是原因，如与呼吸困难有关，与尿失禁有关。）2.与焦虑或恐惧有关；3.与环境改变有关；4.与治疗有关；5.与持续输液有关。【预期目标】1.病人能描述有利于促进睡眠的方法。2.病人主诉已得到充足的睡眠，表现出睡眠后精力充沛。【护理措施】1.安排有助于睡眠和休息的环境，如：⑴保持睡眠环境安静，避免

2、大声喧哗。⑵在病人睡眠时关闭门窗，拉上窗帘。夜间睡眠时使用壁灯。⑶保持病室内温度适宜，盖被舒适。2.尽量满足病人以前的入睡习惯和入睡方式。3.建立与以前相类似的比较规律的活动和休息时间表。4.有计划的安排好护理活动，尽量减少对病人睡眠的干扰。5.提供促进睡眠的措施，如：⑴睡前减少活动量。⑵睡前避免喝咖啡或浓茶水。⑶睡前热水泡脚或洗热水澡，可以做背部按摩。⑷给予止痛措施和舒适的体位。⑸听轻柔的音乐，或提供娱乐性的读物。⑹指导病人使用放松技术，如：缓慢深呼吸，全身肌肉放松疗法等。6.限制晚饭后的饮水量，睡前排尿。必要时，入睡前把便器放在床旁。7.遵

3、医嘱给镇静催眠药，并评价效果。8.积极实施心理治疗心理护理（参考焦虑、恐惧护理措施）。护理诊断依据和护理措施——躯体移动障碍躯体移动障碍【定义】个体独立移动躯体的能力受限。【依据】1.不能有目的的移动躯体；2.强制性约束，包括机械性原因和医疗限制，如：牵引，石膏固定。【相关因素】1.与体力和耐力降低有关。2.与疼痛和不是有关。3.与意识障碍有关。4.与瘫痪（偏瘫或截瘫）有关。5.与骨折有关。6.与医疗限制有关，如：牵引、石膏固定（可直接写明与下肢牵引有关）。【预期目标】1.病人卧床期间生活需要能够得到满足。2.病人不出现不活动的合并症，表现为无

4、褥疮，无血栓性静脉炎，排便正常。3.病人在帮助下可进行活动。4.病人能独立进行躯体活动。【护理措施】1.评估病人躯体移动障碍的程度。2.提供病人有关疾病、治疗和预后的可靠信息，强调正面效果。3.指导和鼓励病人最大限度的完成自理活动。4.卧床期间协助病人洗漱、进食、大小便及个人卫生等活动。5.在移动病人时保证病人安全。6.预防不活动的并发症，如：⑴保持肢体功能位。⑵协助病人经常翻身，更换体位。⑶严密观察患侧肢体血运和受压情况，并做好肢体按摩。⑷适当使用气圈、气垫等抗压力器材。⑸鼓励卧床病人清醒时每小时做几次深呼吸和咳嗽。⑹采用预防便秘的措施（充足

5、的液体入量、多纤维饮食、躯体活动、缓泻剂）。7.指导病人及家属出院后的功能锻炼方法，如何使用辅助器材。护理诊断依据和护理措施——自理缺陷自理缺陷【定义】个体处于不能独立完成自理活动的状态。【依据】不能独立进餐、洗漱、沐浴或入厕。【相关因素】1.与体力或耐力下降有关。2.与意识障碍有关。3.与瘫痪（偏瘫或截瘫）有关。4.与骨折有关。5.与医疗限制有关，如：牵引、石膏固定。6.与卧床有关。7.与精神障碍有关。【预期目标】1.病人能够安全地进行自理活动。2.病人能恢复到原来的生活自理水平。3.病人卧床期间生活需要能够得到满足。4.病人能够达到最佳的自

6、理水平。【护理措施】1.评估病人的自理能力。2.备呼叫器常用物品放在病人容易拿到的地方。3.协助洗漱、更衣、床上擦浴每周一次（夏天每日一次）。4.提供病人适合就餐的体位。5.保证食物的温度、软硬度适合病人的咀嚼和吞咽能力。6.及时提供便器，协助做好便后清洁卫生。7.鼓励病人逐步完成各项自理活动。护理诊断依据和护理措施——皮肤受损皮肤受损【定义】个体的皮肤已有损伤。【依据】1.表皮受损：擦伤、抓伤。Ⅰ°的压疮、烧伤、烫伤、冻伤。2.皮肤全层受损：Ⅱ°的压疮、烧伤、烫伤、冻伤。【相关因素】1.与损伤有关（外伤、烧伤、烫伤、冻伤）。2.与局部持续受压

7、有关（截瘫、牵引。固定、长期卧床）（如可写为与长期卧床有关）。3.与皮肤脆弱有关（高龄人、新生皮肤）。4.与皮肤营养不良有关（血栓病、静脉曲张、糖尿病）。5.与体液刺激有关（尿液、肠液、渗出液、汗液）（可直接写为与漏出肠液刺激有关）。6.与皮肤水肿有关。7.与恶液质有关。8.与放射治疗有关。9.与皮肤感觉障碍有关。10.与瘙痒有关。【预期目标】1.破损皮肤不出现继发感染。2.不出现新的皮肤损伤。3.破损皮肤愈合。4.病人（家属）能复述皮损护理的要点。【护理措施】1.评估、处理并记录皮肤损伤情况（面积、深度、渗出、变化）。2.讲解皮损处护理要点：

8、⑴保证局部清洁、干燥、免持续受压、按时换药；⑵出现渗液，疼痛时及时通知护士；⑶关节处皮损需严格限制局部活动。3.预防发生皮损的护理措施：⑴定时按序协助