护理文书书写规范课件_1

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1、护理文书书写规范护理部张月鰆护理文书书写规范根据（卫医政发〔2010〕11号）《病历书写基本规范》和《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政〔2010〕7号）的要求，同时为加强基础护理，落实护理交班制度，保证患者安全。护士需要填写或书写的护理文书包括体温单、医嘱单、病程记录中的手术清点记录和危、重患者护理记录及护理日夜交接班报告。（五种护理文书）现将护理文书书写基本要求规定如下：护理文书书写规范护理文书是指护理人员在护理过程中形成的文字、符号、图形等资料的总和。护理文书是医疗文书不可缺少的重要组成部分，贯穿于医疗护理的

2、全过程，是衡量医疗、护理的重要标准和法定性文件。护士必须熟练掌握护理文书书写内容及要求，严格执行护理文书管理制度，防范护患纠纷，确保护理质量。各科护士长是护理文书书写第一责任人。护理文书书写基本要求（一）书写护理文书必须客观、真实、准确、及时、规范。（二）使用蓝黑墨水笔或黑蓝碳素笔书写（有特殊要求时除外）（三）由注册护士书写，实习、试用护士书写的护理文书需经本科室注册护士审阅、修改并签名。进修护士经医疗机构确认，具备胜任本科室护理工作能力后方可书写护理记录。（四）书写护理文书须文字工整、字迹清晰、表述准确、语句通顺

3、、标点正确。书写不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹（五）按照规定内容书写，书写者必须签全名。各种记录表格的眉栏包括姓名、科室、床号、住院病历号、页码（设计于表格底部居中）均应认真填写，不得漏写。（六）使用医学术语。通用的外文缩写和无正式译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字写日期，日启用公历年，时间用北京时间，24小时制记录。文中使用的计量单位一律采用中华人民共和国法定计量单位。（七）因抢救危急患者未能及时书写记录时，当班护士应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明（抢救完成时间及补记时

4、间)（八）各种护理记录均须填写齐全，内容完整。应体现病情动态变化，包括病情观察情况、中医辨证施护措施情况和效果、健康教育、情志护理、特殊治疗以及需要说明的事项等，记录必须及时并签全名。（九）为使护理书写内容与其病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾，负责护士应多与主管护师沟通，使护理记录中的病情记录和一些客观资料与医疗记录保持一致，特别是反应病情变化和生命体征的数值，必须与医疗记录相符。做到“谁实施、谁记录、谁签字、谁负责”，确保护理记录的真实性和准确性。（十）所有护理文件记录，要求书写时间必须具体到分钟。护理文书书

5、写内容及规范根据卫生部要求，护理文书均可采用表格式，以简化书写内容，缩短书写内容，缩短书写时间。护理文书主要包括体温单、医嘱单（长期医嘱单、临时医嘱单）、手术清点单及核查记录、护理记录、患者入/出院、护理评估单。一、体温单体温单用以记录患者生命体征及有关情况，填写应清晰，点圆线直，点线分明，大小粗细、颜色深浅一致，卷面清洁。体温单分为眉栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。填写内容及要求如下：1、眉栏、一般项目栏、特殊项目栏均用蓝黑墨水或蓝黑碳素水笔书写；数字如特殊说明外均使用阿拉伯数字表述，不写计量单位。2、眉栏

6、项目包括姓名、年龄、性别、科室、床号、入院日期、住院病历号、均使用正楷字体书写。3、一般项目包括日期、住院天数、手术后天数。（1）日期住院日期首页第1页及跨年度第1日需填写：年-月-日（如：2015-03-26）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写-月-日（03-26），其余只填写日期。（2）住院天数自入院当日开始计数，直至出院。（3）手术后天数自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。举例如下：罗马字：ⅠⅡⅢⅣⅤ日期2013-02-

7、-03456789住院天数1234566书后天数7Ⅱ/81/92/103/11Ⅲ/121/13时间26101418261014182610141826101418261014182610141826101418手术手术4.生命体征绘制栏包括体温、脉搏描记栏及呼吸记录区。体温、脉搏、呼吸应同步测量并记录。计算机绘制和打印时，体温、脉搏均可用黑色打印。7岁以下的患儿一般情况下只记录体温。(1)体温①40℃-42℃之间的内容记录：使用专用印章或红笔在40℃-42℃之间纵向填写“入院”、“转入”、“手术”、“分娩”、“出院”

8、、“死亡”等。除手术不写时间外，其余均用汉字书写相应时间，按24小时制，精确到分钟。转入时间有转入科室填写.儿童、新生儿文书书写一般成人年龄写“岁”，儿童年龄若小于岁则记录×/12，（如3个月记录为3/12）大于1岁的记录（如1岁5个月记录为15/12）新生儿：小于24小时则以小时为单位，大于24小时一天为单位。“死