德州市食品药品监督管理局

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1、德州市食品药品监督管理局药品经营许可审批事项审查核准表申请人(单位)和办理事项核准项目企业名称经营方式□批发；□批发（非法人）；□零售（经营处方药和非处方药）；□零售（仅经营乙类非处方药）；□零售（经营非处方药）；□零售连锁（经营处方药和非处方药）；□零售连锁（仅经营乙类非处方药）；□零售连锁（经营非处方药）。经营范围中成药□、中药材□、中药饮片□、化学药制剂□、化学原料药□、抗生素□、生化药品□、生物制品□、生物制品（除疫苗）□、生物制品（除血液药品）□、生物制品（限诊断药品）□、麻醉药品□、精神药品□、医疗用毒性药品□、放射性药品□；经营地址仓库地址法定代表人（或

2、负责人）质量负责人质量负责人原单位驻店药师驻店药师原单位县（市）局移交人移交时间市局接收人接收时间企业法定代表人或负责人、质量负责人、质量管理机构负责人、驻店药师是否有违反《中华人民共和国药品管理法》第76、83条规定情形科室核查人核查意见年月日科室批准人批准意见年月日稽查大队核查人核查意见年月日稽查大队批准人批准意见年月日法定代表人、负责人、质量负责人、质量管理机构负责人、驻店药师在原单位离职核查情况核查人核查意见年月日批准人批准意见年月日核查意见（是否符合人员、场所面积等开办或变更条件）核查人核查意见年月日县（市）局分管领导批准意见年月日县（市）局初审意见县（市）

3、局长签字：（盖章）年月日市局审核意见市局市场科长签字：年月日市局审批意见市局分管局长签字：年月日备注各县（市）局、各相关科室应在三日内完成审核项目，逾期未按规定审核，将视为同意。