医学信息学论文：广东省病历书写规范

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1、病历书写规范广东省人民医院裘以冰2003.08.281、法规条文1.1希波拉底誓言在患者面前，医师不抱有偏见，一视同仁；在保持患者健康、诊断和治疗疾病时要最大限度地发挥知识技能；要尊重人的生命和保守个人的秘密等作为医师的规范。法律之上有道德下层要求法律，上层要求道德；最高尚的法律行为就是道德行为；最卑劣的道德行为就是违法犯罪；法律是用于制约无自律能力者。1、法规条文1.2执业医师法1999.5.1执行第三章23条规定医师“必须亲自诊察、调查，并按规定及时填写医学文件。”“不得隐匿、伪造或者销毁医学文件及有关

2、资料。”1、法规条文1.3中华人民共和国行政诉讼法1990.10.1施行“诉讼时效从知道或者应当知道权力被侵害时计算，时效为1年。但是从权民法通则第137条处理医疗纠纷的民事诉讼法规定力被予侵害之日起，超过20年的，人民法院将不予受理。”1、法规条文1.4中华人民共和国《刑事诉讼法》1997.1.1施行第五章12条规定：证明案件真实情况的一切事实，都是证据。证据有下列7种：{1}物证、书证；{5}鉴定结论；{2}证人、证言；{6}勘验、检查笔录；……{7}视听资料。1、法规条文1.5卫生部第35号令《医疗机

3、构管理条例实施细则》1994.8.29发布第53条规定：医疗机构的门诊病案的保存期不得少于15年，住院病案的保存期不得少于30年。（与新的病案管理规定基本一致）1、法规条文1.6《医疗事故处理条例》200.9.1施行以下简称《条例》，2002.4.14国务院发布,取代1987.6.29发布的《医疗事故处理办法》，其间最大进步之一：病历要向病人公开。第二章第10条规定：“患者有权复印或者复制其门诊病历、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、

4、病理资料、护理记录以及国务院卫生行政部门规定的其他病历资料。”1、法规条文1.7《病历书写基本规范（试行）》卫生部2002.09.01（以下称《规范》）《广东省病历书写规范》广东省卫生厅2003.08第三版（以下称《省规范》）2、病历书写规范2.1意义《规范》是《条例》配套文件之一，《省规范》是《规范》的实施细则。科学书写，提高医疗水平和质量；依法管理，提高医师法规意识和学术水平；规范格式，提高病案信息资源共享价值。2、病历书写规范2.2病案的组成《规范》第一条指出：“医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、

5、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。”2、病历书写规范2.、3书写的基本要求2.3.1客观性2.3.2真实性2.3.3准确性2.3.4及时性：6H、8H、24H、48H；2.3.5完整性：重点突出。2.3.5规范性：（1）书写工具与材料上级医师红笔修改；统一的规格；不能单独打印。2.3.5规范性：（2）整洁性：修改与涂改重抄：3-5处（3）医学术语通用的外文缩写与不规范的代替性符号2.3.5规范性：（4）各级医务人员的签名：强调在本医疗机构合法执业者（进修人员的认定）；主治以

6、上的签名（双签名）：入院记录，首记，会诊申请，转科、抢救及死亡记录，出院（死亡）小结和死亡病例讨论等。2.3.5规范性：上级医师的查房记录应亲自检查并签名。护理文书的审查和修改。2.3.5规范性：（5）抢救记录6小时内据实补记：抢救结束时间的认定。（6）知情同意书：患者亲自签署；委托签署。2.3.5规范性：（7）诊断:名称确切排列顺序--主要诊断并发症伴发病初步诊断与最后诊断2.3.5规范性：（8）入院时间<24h患者的记录记录内容表格式记录免写首记和小结上级医师48h内审签2.3.5规范性：（9）各种专项

7、记录（10）检查报告（11）护理记录（相关记录）（12）其它2、病历书写规范2.4门（急）诊病历2.4.1门（急）诊病历的内容首页（封面）病历记录检查报告其它签名2、病历书写规范2.4门（急）诊病历2.4.2门（急）诊病历书写时限由接诊医师在患者就诊时完成。[首诊负责制（及三次确诊率）]2.4.3门（急）诊病历书写具体要求（1）首页或封面：患者个人资料药物过敏史2、病历书写规范2.4门（急）诊病历（2）、门诊初诊病历记录：就诊时间和科别主诉和病史阳性和必要的阴性体征辅助检查结果诊断及治疗意见其他（会诊、疫情

8、、假单）签名2、病历书写规范2.4门（急）诊病历（3）复诊：基本与初诊一致，着重新情况的补充。要记录--就诊日期；病史同病种可略为“病史同前”，但要体现疗效及病情、体征的变化；处理；诊断的修正与补充（同一医师同一病种的诊断可不重复记录）；签名。2、病历书写规范2.4门（急）诊病历（4）急诊病历突出病情变化和处理的时间；危重患者抢救后的抢救记录；强调就诊处置的具体时、分；参与者的姓名和职称。2、病历书写规范2.4门