终评现场评审整改报告2015

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1、菏泽市第三人民医院医院标准化建设终评现场评审后整改报告菏泽市卫生计生委：2015年1月21曰一22曰，市卫生计生委聘请了山东省医院等级评审专家库核心专家一行十一人对我院二级综合医院创建情况进行了为期两天的现场评审，对迎评工作中存在的缺陷进行了全面而详细的反馈，对我院标准化建设工作进行了诚挚的指导。现场评审结束后，院领导班子高度重视，分别召开了医院领导班子、迎评办公室、职能科及全体中层干部会议，针对专家组提出的24条问题15条建议进行了反复多次的梳理、分析，将相关问题根据其职能分工，责任到各分管领导及相关部门，并规定在一定时间内制定出整改计划及措施且认真落实。各分管院长均

2、于2015年1月30曰前制定了整改计划及实施方案。现将整改情况报告如下：一、行政管理组（一）针对专家组提出的对评审标准理解不到位，支撑材料不能完全体现出持续改进的问题，院领导已多次组织各系统、各部门重新学习《二级综合医院评审标准（2012年版）》,尤其是针对内涵理解不透的条款和存在问题的条款要重新学习、领会并认真执行，促进各项工作能够按照标准抓好落实，将落实制度形成习惯，让规章制度形成文化，将落实中形成的书面材料及时整理归档，以体现改进的成效。（二）针对专家组提出的职能科室不健全，并建议建立质量控制科的问题，院领导非常重视此项工作，现已成立医院质量控制科，并安排业务院长

3、带领相关人员于2015年2月2曰，到聊城市人民医院质控科参观学习，并安排一位资质较深的医疗人员任科长来做质控科的工作，目前已正式开展质控工作。（三）针对专家组提出的职能科室人员偏少，管理职能不能很好的落实的问题，医院决定进一步加强职能科建设，拟招录几位卫生事业管理专业的毕业生，充实到职能科，同时加强对职能科监管职能的培训，提高每一位管理者的管理水平并注重监管效果，使职能部门的督导工作形成常态化、动态化、科学化。（四）针对专家组提出的医院服务功能与定位需进一步加强的问题，医院将进一步加强人才培养，强化科室建设，采取招聘、培养等方式选拔优秀人才充实到相应服务功能中去，以形成

4、一支与二级综合医院标准相适应的技术团队。（五）针对专家组提出的医院绩效改革还没有体现质量效益，没有突出强化质量和服务指标的问题，医院已制定出综合目标考核方案，医院质控科具体负责综合目标考核方案的执行，全院将根据方案中或调整后的各项指标进行绩效改革，从而使质量、安全、服务、管理均与绩效挂钩。（六）针对专家组提出的职能部门监管的内涵不足，监管质量有待加强的问题，医院将进一步对职能科进行有效监管的培训，进一步调整好人员，明确其职责，规定好目标，制定出监管方法、制度与标准，并对其监管效果进行分析、评价，最后与绩效挂钩。以提高职能科的监管动力及监管效果。（七）针对专家组提出的科室

5、设置不全，尚未建立微生物室的问题，医院已正在建设微生物室，并已派人到上级医院学习微生物检测技术，回来后尽快按照规范建立起微生物实验室，开展工作，以满足临床微生物检测的需要。（八）针对专家组提出的应加强临床药师的建设及培养的问题，医院已选派人员报名参加临床药师的培训，待取得资格后发挥临床药师在医院合理用药的指导作用。二、医疗管理组1、针对专家组提出的个别职能科的监管不到位，监管职能范围不明确，针对性不强，对检查结果未进行分析、总结及评价，无针对性的改进措施的问题，医院将加强短板及重点科室的力量，合理调配职能科人员，同时对于不熟悉业务管理的职能科人员加强业务培训，让其明确其

6、职能，制定出切实可行的工作计划，重点工作安排，工作措施及效果评价。并对此类职能科室的人员重新组织了对条款的学习，加深了对条款的理解，使之能按条款要求去做工作。2、针对专家组提出的医疗质量管理落实不到位，病历中无病情评估，手术及麻醉告知书中无手木、麻醉方式替代方案;麻醉科术后访视没有实际内容；转科无会诊记录；病例讨论流于形式；死亡病例讨论简单，无经验教训的问题，分析原因还是质量内涵的问题，是核心制度落实不到位，职能科督导不力的问题。医务科及相关职能科已再次对医务人员培训各项核心制度并抓好督导落实，同时质控科重新制定了奖惩制度并严格执行。3、针对专家组提出的临床路径及单病种

7、质量控制工作较滞后，缺少对临床路径和单病种质量控制的管理的问题，医务科及临床路径管理小组已经重新修订了各临床科室的临床路径病种，并规定各科至少坚持开展一种以上临床路径及单病种控制，医务科、临床路径管理小组将加强对此项工作的监管力度，做到有检查，有分析，有评价，有改进措施。4、针对专家组提出的病历书写中主要诊断不确切，病历有复制、黏贴，对重要阳性检查结果无分析，转出、转入记录雷同等问题，我们组织了对病历书写规范的再次培训，对普遍性问题及个性问题，我们分层次，分系统，分部门再次进行了培训，对重点人员做针对性的培训，特别注意培训后的效果，做好培