难治性咳嗽课件

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1、难治性咳嗽咳嗽是呼吸系统疾病的常见症状，有利于清除呼吸道分泌物和有害因子，但频繁剧烈的咳嗽对患者的工作、生活和社会活动造成严重的影响。耳、鼻、咽、喉、气管、支气管、胸膜或肺的感受器咳嗽中枢舌咽、迷走N喉返N、膈N和脊N咳嗽发生机制炎症、淤血、理化因素或肿瘤等呼气肌、膈肌和气管平滑肌深吸气，在关闭声门的情况下呼气肌收缩，使肺泡内压逐渐升高声门开放，高速气流由声门冲出一、咳嗽的诊断（一）、详细询问病史1、起病急缓和病程长短急性咳嗽病程短到几天，长则几周，多见于感冒、急性咽炎、急性支气管炎、肺炎、气胸和胸膜炎等。缓慢起病病程较长，可达数月、数年，多见于慢性咽炎、慢性支气管炎、肺结核、肺癌、支

2、气管扩张、肺间质性疾病等。2、咳嗽发生的时间晨起咳嗽见于慢性支气管炎和支气管扩张。进食时咳嗽见于食管气管瘘。夜间咳嗽见于左心功能不全和支气管哮喘。体位改变引起咳嗽见于支气管扩张、脓胸并支气管胸膜瘘、纵隔肿瘤和大量胸腔积液等。3、咳嗽的性质短促的轻咳见于干性胸膜炎、胸膜创伤或胸部手术后。咳嗽无力见于全身衰竭、呼吸肌无力和胸腹部手术麻醉过程中。低声嘶哑咳嗽，多见于声带肿胀、声带麻痹。金属音的咳嗽多见于支气管肺癌、淋巴结肿大或食管癌压迫支气管。犬吠样咳嗽多见于喉头痉挛。百日咳可有阵发性痉挛咳嗽伴鸟啼样吸气声。4、痰量多少引起干咳的疾病有咽炎、喉炎、早期肺结核、肺尘埃沉着病、肺癌和胸膜炎等。咳

3、少量痰的有早期急性支气管炎、肺炎、肺结核等。咳痰较多的有支气管扩张、肺脓肿、脓胸并发支气管胸膜瘘和部分肺泡细胞癌等。5、痰的颜色和性质白粘痰见于支气管炎。脓痰见于肺脓肿、支气管扩张和脓胸合并支气管胸膜瘘。铁锈色痰见于大叶性肺炎。巧克力样痰见于阿米巴肺脓肿。绿色痰见于肺部铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）感染。血痰见于肺癌、肺结核和肺梗死。烂桃样或果酱样痰见于肺吸虫病。灰色或黑色痰见于肺尘埃沉着病。6、伴随症状高热见于肺脓肿等，低热见于肺结核等。胸痛见于胸膜炎、胸膜肿瘤或肺炎和肺癌累及胸膜等。呼吸困难见于慢性支气管炎、肺气肿、弥漫性肺间质纤维化等。大量咯血见于支气管扩张、肺脓肿、肺结核空洞等。少量

4、咯血或血痰见于支气管内膜结核、支气管结石、肺癌等。（二）、体格检查消瘦、营养不良见于肺结核和肺癌等。咽、喉充血见于咽喉炎。上腔静脉阻塞征见于肺癌纵隔淋巴结肿大。锁骨上淋巴结肿大可能是转移性肿瘤或淋巴结核。肺脏检查可发现肺实变、肺不张、气胸或胸腔积液体征。弥漫性干湿啰音见于慢性支气管炎。局限性肺上部湿性啰音，提示肺结核。局限性下肺野持续存在中等量湿性啰音，提示支气管扩张。局限性喘鸣音，提示肺癌可能。两肺哮鸣音，提示支气管哮喘或喘息型支气管炎。心脏检查发现心脏扩大、奔马律，提示心力衰竭。杵状指见于支气管扩张、慢性肺脓肿和肺癌等。（三）、辅助检查1、胸部X线、CT、HRCT检查。2、肺功能检

5、查：通气功能和支气管舒张试验可帮助诊断和鉴别气道阻塞性疾病，如哮喘、慢性支气管炎和大气道肿瘤等。常规肺功能正常，可通过激发试验诊断CVA。3、食管24hpH值监测：能确定有无胃-食管反流（GER），是目前诊断GERD最为有效的方法。Demeester积分（24h）：1、pH值<4的次数；2、反流时间＞5min的次数；3、最长反流时间；4、(总、立位、卧位）pH值<4的时间占监测时间的百分比。SAP:监测时实时记录反流相关症状，以获得反流与咳嗽症状的相关概率（SAP），明确反流时相、次数与咳嗽的关系。通常把Demeester总积分＞14.72（12.7）作为诊断GERD的标准。4、诱导痰

6、检查：最早用于支气管肺癌的诊断，通过诱导痰细胞学检查可使癌细胞检查阳性率显著增高，甚至是一些早期肺癌的惟一诊断方法。细胞学检查嗜酸粒细胞增高是诊断EB的主要指标。常采用超声雾化吸人高渗盐水的方法进行痰液的诱导。5、纤维支气管镜（简称纤支镜）检查：可有效诊断气管腔内的病变，如支气管肺癌、异物、内膜结核等。6、咳嗽敏感性检查：通过雾化方式使受试者吸人一定量的刺激物气雾溶胶颗粒，刺激相应的咳嗽感受器而诱发咳嗽，并以咳嗽次数作为咳嗽敏感性的指标。常用辣椒素吸入进行咳嗽激发试验。咳嗽敏感性增高常见于AC、EB、GERD等。7、其他：外周血检查嗜酸粒细胞增高提示寄生虫感染、变应性疾病。变应原皮试（

7、SPT）和血清特异性IgE测定有助于诊断变应性疾病和确定变应原类型。二、概念难治性咳嗽：通常是指以咳嗽为主诉，症状持续8周以上，胸部影像学检查无明显异常，常规治疗无效，且病因不明者。三、难治性咳嗽的病因咳嗽变异性哮喘（CVA）鼻后滴流综合症（PNDS）胃食管反流性疾病（GERD）72%~95%嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）感染后咳嗽（PIC）特应性咳嗽（AC）慢性支气管炎（CB）其他：职业性咳嗽，习惯性咳嗽等四、