病案首质控要点课件

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1、病案首页质控要点深圳市宝安妇幼保健院暨南大学医学院附属宝安妇幼保健院刘叶珍2015-06-18一、概述病案首页是什么？病案首页有什么作用？如何实现病案首页的作用？病案人员的工作职责是什么？病案人员的质控范围是什么？一、概述1.病案首页是什么？病案首页是病人住院诊断与治疗的总结，也是医院统计工作的原始资料。换言之，病案首页是整份病案资料中信息最集中、最重要和最核心的部分，是统计报表、医院管理、医疗保险以及病案检索等的原始资料和信息来源。病案首页——数据源一、概述2.病案首页有什么作用？医疗统计：最基础的数据来源；医疗服务：多次就诊住院病

2、人诊疗、会诊、疑难、死亡病例讨论等；临床教学：医疗、护理等专业实习与教学；临床研究：科研论文、科研立项、重点学科建设等；医院管理：决策依据、医院评审、医院运营、绩效考核、质量评价、分级授权、人力资源……医疗付费：医保、商保、单病种、临床路径……法律证据：医疗纠纷、医疗事故、工伤鉴定及其他民事、刑事案件的法律证据；DRGs的应用：正在逐步推进；检索查询：高效再利用病案资源（医方、患者）；……一、概述3.如何实现病案首页的作用？首页设计：可及性、科学性、客观准确性—》卫生主管部门首页填写：准确、及时、完整、规范—》临床医生首页ICD编码：

3、准确——》编码员首页录入：准确——》录入员首页质控：数据准确——》病案人员一、概述4.病案人员的工作职责：病案信息的收集、整理、加工、审核、储存、安全、输出、检索和利用等，其核心工作职责就是病案首页信息的管理。5.病案人员的质控范围：（1）病案资料的完整性（2）首页质控（3）以首页信息为依据的延伸质控二、病案首页质控：病案首页的质控标准（依据）是什么？由谁来做病案首页质控？如何做病案首页质控？二、病案首页质控：（一）、质控标准：首页填写要求：准确、及时、完整、规范。质控标准文件：卫生部2011版新病案首页填写说明（卫医政发【2011】

4、84号）；《广东省病历书写与管理规范》（2010版）：住院病历首页填写说明。二、病案首页质控：（二）、质控模式（本院）：编码+质控一体化交叉录入+首页数据核查环节质控+终末质控随机抽查+重点抽查二、病案首页质控：（三）、质控人员：---------全员质控病案回收员病案整理员编码员录入员复印员主任或质控专员二、病案首页质控：（四）、质控流程：------全流程质控回收：（首页填写完整、各级签名、排序订装）↓（病案回收员）整理：（病历资料完整、排序正确）↓（病案整理员）编码质控：（首页填写完整、规范和准确；主要诊断、主要手术、ICD编码

5、、主要统计指标及相关记录）↓（编码员）二、病案首页质控：交叉录入：（首页填写完整、规范和准确；主要诊断、主要手术、ICD编码、主要统计指标及相关记录复核）↓（录入员=编码员）每日首页核查（录入后的首页数据核查）↓（编码员）月末首页核查（录入后的首页数据核查）↓（编码员）专项或重点审核（病历和首页系统随机抽查：危重抢救、三四手术、转院、非医嘱离院、死亡等）（质控专员或主任）二、病案首页质控：（五）、质控内容：患者基本情况疾病诊断手术操作统计指标专科表格其他（六）、首页质控方法（按照首页填写的顺序分述）：患者基本情况：要求：个人信息准确，

6、住院号一人一号，不重号不空号。方法：以身份证为准，检索首页系统，核对入院通知书和患者签名，核查是否再次住院，核准住院号、住院次数及医保号等患者基本信息。重点：同名同姓的多次住院病人的信息核对流程责任：住院处：检索—核对—派发住院号管床医生：核对—确认病案人员：审核—督导—修正电子病历系统患者信息的修改流程：个人申请—医务科批准—信息科执行—病案室确认并保存资料。（六）、首页质控方法：疾病诊断：要求：疾病名称规范诊断排序正确主要诊断选择准确不遗漏次要诊断ICD编码正确注意：国际疾病分类名称不等于疾病诊断名称二、病案首页质控：--2.疾病

7、诊断：质控要点：病案首页的诊断必须有相应的病程或检查记录支持：例如：支气管肺炎（ICD—J18）？？？根据：CR报告病原学检查结果：痰培养、呼吸道病毒检测、支原体、巨细胞病毒抗体等结合上级医师查房意见和临床用药情况确定：ICD-10：J18J10/J11/J12/J13/J14/J15/或：B05.200+J17.101*/B25.000+J17.101*二、病案首页质控：--2.疾病诊断：质控要点：病程记录或检查结果出现的诊断必须列在病案首页中，即使疾病没有治疗。例如：检验异常结果：转氨酶升高、T4偏低等疾病名称符合规范并保存前后

8、一致，不允许自创名和不规范简写。例如：复杂性高热惊厥、脑损害综合征等疾病名称的构成：病因+病理+部位+临床表现例如：肺炎链球菌性肺炎二、病案首页质控：--2.疾病诊断：①门（急）诊诊断：仅填写一个主要诊断或一个产科主要并