急性心力衰竭指南

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1、急性心力衰竭诊断和治疗中南大学湘雅二医院心内科赵延恕中国急性心力衰竭诊断和治疗指南2010ESC急慢性心力衰竭诊断和治疗指南2012急性心衰的定义急性心衰是指突发的心衰症状和/或体征的加重和恶化，需要紧急处理的情况急性左心衰竭的常见病因1.慢性心衰急性加重2.急性心肌坏死和（或）损伤3.急性血流动力学障碍急性心衰的临床分类与诊断一、临床分类国际上尚无统一的急性心衰临床分类。根据急性心衰的病因、诱因、血流动力学与临床特征作出的分类便于理解，也有利于诊断和治疗。1.急性左心衰竭2.急性右心衰竭3.非心原性急性心衰二、急性左心衰竭的临床表现1．基础

2、心血管疾病的病史大多数患者有各种心脏病的病史，存在引起急性心衰的各种病因老年人中的主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。2．诱发因素各种诱发因素可使心功能原来尚可代偿的患者骤发心衰，或者使已有心衰的患者病情加重如严重感染、急性心律失常、心肌缺血等。3．早期表现原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低以及心率增加15～20次/分，可能是左心功能降低的最早期征兆→劳力性呼吸困难→夜间阵发性呼吸困难。左心室增大、闻及舒张早期或中期奔马律、P2亢进、两肺尤其肺底部

3、有湿罗音，干湿啰音和哮鸣音，提示有左心功能障碍。4．急性肺水肿5．心原性休克三、实验室辅助检查1.心电图2.胸部X线检查3.超声心动图4.动脉血气分析5.常规实验室检查血常规和血生化检查研究表明，hs-CRP对评价急性心衰患者的严重程度和预后有一定的价值。6.BNP及NT-proBNP心衰标志物BNP及NT-proBNP的浓度增高已成为公认诊断心衰的客观指标。（1）心衰的诊断和鉴别诊断如BNP<100ng/L或NT-proBNP<400ng/L，心衰可能性很小，其阴性预测值为90%；如BNP>400ng/L或NT-proBNP>1500ng/

4、L，心衰可能性很大，其阳性预测值为90%。急诊就医的明显气急患者，如BNP/NT-proBNP水平正常或偏低，几乎可以除外急性心衰的可能性。（2）心衰的危险分层：有心衰临床表现、BNP/NT-proBNP水平又显著增高者属高危人群。（3）评估心衰的预后：临床过程中这一标志物持续走高，提示预后不良7、心肌坏死标志物旨在评价是否存在心肌损伤或坏死及其严重程度四、急性左心衰竭严重程度分级主要有Killip法（表1）、Forrester法（表2）和临床程度分级（表3）三种。1.Killip法主要用于急性心肌梗死患者，根据临床和血流动力学状态分级。2.

5、Forrester法可用于急性心肌梗死或其他原因所致的急性心衰，其分级的依据为血流动力学指标如PCWP、CI以及外周组织低灌注状态，故适用于心脏监护室、重症监护室和有血流动力学监测条件的病房、手术室内。3.临床程度分级根据Forrester法修改而来，由于分级的标准主要根据末梢循环的望诊观察和肺部听诊，无须特殊的检测条件，适合用于一般的门诊和住院患者表1急性心肌梗死的Killip法分级分级症状与体征I级无心衰II级有心衰，两肺中下部有湿罗音，占肺野下1/2，可闻及奔马律，X线胸片有肺淤血III级严重心衰，有肺水肿，细湿罗音遍布两肺（超过肺野下

6、1/2）IV级心源性休克、低血压（收缩压<90mmHg），紫绀、出汗、少尿表2急性左心衰的Forrester法分级分级PCWP（mmHg）CI（ml/s.m2）组织灌注状态I级≥18≥36.7无肺淤血，无组织灌注不良II级≥18≥36.7有肺淤血III级≤18≤36.7无肺淤血，有组织灌注不良IV级≥18≤36.7有肺淤血，有组织灌注不良表3急性左心衰的临床程度分级分级皮肤肺部罗音I级干、暖无II级湿、暖有III级干、冷无/有IV级湿、冷有以上三种分级法均以Ⅰ级病情最轻，逐渐加重，Ⅳ级为最重。以Forrester法和临床程度分级为例，由Ⅰ级至

7、Ⅳ级病死率分别为2.2%、10.1%、22.4%和55.5%。五、急性左心衰的监测方法（一）无创性监测（Ⅰ类、B级）（二）血流动力学监测1、适应证：适用于血流动力学状态不稳定、病情严重且效果不理想的患者，如伴肺水肿（或）心原性休克患者。2、方法：（1）床边漂浮导管（Ⅰ类、B级）（2）外周动脉插管（Ⅱa类，B级）：可持续监测动脉血压，还可抽取动脉血样标本检查；（3）肺动脉插管（Ⅱa类，B级）：六、急性左心衰竭的诊断步骤七、急性左心衰竭的鉴别诊断急性左心衰竭应与可引起明显呼吸困难的疾病如支气管哮喘和哮喘持续状态、急性大块肺栓塞、肺炎、严重的慢性阻

8、塞性肺病（COPD）尤其伴感染等相鉴别，还应与其他原因所致的非心原性肺水肿（如急性呼吸窘迫综合征）以及非心原性休克等疾病相鉴别。八、急性右心衰竭的临床表现、诊断和鉴