消化内科病案讨论课件

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1、消化内科病案讨论三峡大学人民医院宜昌市第一人民医院陈畅上消化道出血为急诊常见病种,分为急性非静脉曲张性上消化道出血(ANVUGH)和急性静脉曲张性上消化道出血(AVUGH)上消化道出血的治疗简单中包含着复杂,急诊的规范化治疗,对病人的后期治疗和预后有着很多的作用,同时减少并发症的发生考核内容①总结患者病史特点②给出临床诊断及其依据③给出鉴别诊断及其依据④需要做那些进一步检查⑤给出治疗原则、措施及其依据⑥分析涵盖解剖、病理、病生等的发病机制⑦给出治疗过程中的医患沟通内容⑧给出该患者的出院指导病史一般情况：患者男性,54岁

2、,务农,湖北当阳人主诉：呕血伴解柏油样便1天现病史：患者1天前无明显诱因出现恶心，呕吐，呕吐物为胃内容物合并咖啡样物，混有少量新鲜血块，量约500mL,解柏油样糊状便1次，量约300-400g,当时无腹胀腹痛，无皮肤发黄，无畏寒发热，无咳嗽咳痰，无皮肤瘀点病史瘀斑，无牙龈出血，患者家属将患者送本院急诊，在急诊期间，患者又呕血2次，为鲜红色，共约1000ml,伴有明显心慌口干，小便减少，急诊给予凝血酶静注，思他宁收缩血管，洛赛克针减少胃酸分泌及支持治疗，为进一步明确诊断，急诊以“上消化道出血”收住入院。既往史：否认有既往

3、类似疾病史，有“乙肝史”10余年，未正规治疗，否认其它疾病史。病史个人史：吸烟20余年，每天10支，否认有饮酒史，否认有毒物接触史，否认有血吸虫疫水接触史。婚育史：无特殊。家族史：父母1哥1姐1弟已故，其中哥哥死于“肝硬化”，否认家族中有传染病史及遗传性疾病史。病史有没有需要补充的病史？如否认有心脏病史，否认有服用药物史，否认有毒物长期接触史。还有其他要补充的？如否认有反复上腹疼痛，与进食无关，否认近期有消瘦乏力等情况。专科体格检查神清，精神差，P85次/分,BP93/39mmHg，皮肤巩膜无黄染，皮肤苍白，肝掌蜘蛛痣

4、未见，全身浅表淋巴结未触及，腹膨隆，未见胃型及肠型，未见曲张腹壁静脉，全腹软，无压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未触及包块，Murphy(-),肝肾区无叩击痛，移动性浊音阳性，肠鸣音12次/分。病史特点患者，男性，有乙型肝炎病史，家族有类似疾病史。因“呕血伴解柏油样便1天”而入院。查体：腹部未见曲张静脉，移动性浊音阳性。辅助检查：暂缺。关于诊断初步诊断：上消化道出血失血性休克1.消化性溃疡？2.乙肝后肝硬化（失代偿期）门脉高压性胃病？食道胃底静脉曲张破裂出血？3.胃癌？4.急性胃黏膜病变？鉴别诊断1.消化性溃

5、疡：多见于中青年，有反复发作及周期性发作的特点，多与进食有关，可通过内镜加以鉴别。2.胃癌：多见于老年人，可有腹痛腹胀，反复黑便等情况，可通过内镜加以鉴别。3.急性胃黏膜糜烂：多有诱因，如饮酒，进食不当后呕吐，造成胃黏膜急性损伤，可通过胃镜进一步证实。最有可能的诊断乙肝后肝硬化（失代偿期）门脉高压食道胃底静脉曲张破裂出血腹水失血性休克有关肝硬化肝硬化（livercirrhosis）是一种常见的慢性肝病，可由一种或多种原因引起肝脏损害。具体表现为肝细胞弥漫性变性坏死，继而出现纤维组织增生和肝细胞结节状再生，这三种改变反复

6、交错进行，结果肝小叶结构和血液循环途径逐渐被改建，导致肝硬化。该病早期无明显症状，后期则出现一系列不同程度的门静脉高压和肝功能障碍，直至出现上消化道出血、肝性脑病等并发症死亡。肝硬化的病因肝炎后肝硬化酒精性肝硬化：每天饮含酒精80g的酒即可引起血清谷丙转氨酶升高，若持续大量饮酒达15年以上，75%可发生肝硬化。寄生虫性肝硬化：血吸虫或肝吸虫等。4.中毒性肝硬化：包括读毒物与药物，如：四氯化碳，氨甲喋呤等。肝硬化的病因胆汁性肝硬化循环障碍(淤血)性肝硬化:由于各种心脏病引起的慢性充血性心力衰竭、缩窄性心包炎等。营养不良性

7、肝硬化隐源性肝硬化肝硬化的症状早期肝硬化在临床上无任何特异性的症状体征，肝硬化晚期症状可有，1.食欲下降。2.门静脉高压，表现为食道静脉曲张，脾大和腹水，尤以食道静脉曲张最危险。由于曲张静脉的血管壁薄，很易破裂导致消化道大出血。3.出血倾向及贫血。4.内分泌失调。补充辅助检查血常规：WBC:9.4*109/L，Hgb:58g/L，PLT:44*109/L凝血常规：PT：21.8s，INR:1.74腹部B超：肝硬化，脾肿大，腹腔积液肝功能：ALT：85U/L,TBIL:75.5umol/L,DBIL:27.5umol/L

8、进一步的辅助检查1.胃镜：急诊胃镜要求在出血72小时内完成，可在内镜下给予治疗。2.监测血常规及凝血指标的变化。3.必要时血氨检查。4.做一些术前的相关准备，如乙肝三系及输血四项。初步治疗措施禁食水，平卧去枕，防误吸，吸氧心电监护监测血压、脉搏、氧分压等、上胃管引流、必要时深静脉置管快速补液、扩充血容量（晶体+胶体）：葡萄糖、氯化