慢性心力衰竭诊治指南

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1、慢性心力衰竭诊治指南解读哈尔滨医科大学附属第一医院心血管病医院李为民狄兰.托马斯蒋介石伊丽莎白.泰勒聂荣臻叶利钦詹姆斯.门罗詹姆斯.布朗一、心衰定义心衰是由于任何原因的初始心肌损伤(如心肌梗死、心肌病、血流动力负荷过重、炎症等)引起心肌结构和功能的变化，最后导致心室泵血和/或充盈功能低下。二、流行病学特点患病率高死亡率高医疗费用更高1患病率高据统计，在欧洲47个国家近10亿人口中，心衰患者约占总人口的5%美国心衰患者约520万，每年新增病例超过50万据我国50家医院住院患者的调查，如以出现临床症状的心衰统计，患病率为1.3%-1.8%；约有400

2、万心衰患者。如以超声心动图监测指标计算，患病率为3%左右，无症状性心衰约占总数的一半2死亡率高曾住院治疗的心衰患者年均死亡率高达30%－50%仅有25%的男性患者和38%的女性患者生存率达5年我国心衰患者的住院数量占同期心血管疾病的20%，但死亡数量却占40%。心衰的生存率甚至低于许多恶性肿瘤心衰的死亡原因依次为：泵衰竭（59%）、心律失常（13%）、猝死（13%）。3医疗费用更高发达国家心衰医疗费用占整个卫生支出的1%－2%，2005年达到280亿美元。这已超过了我国全年总的医疗投入三、心衰发生发展阶段划分根据心衰发生发展分A、B、C、D四个阶

3、段：A“前心衰阶段”。心衰高危人群但尚无心脏结构或功能异常，也无心衰症状和(或)体征。B“前临床心衰阶段”。患者已发展成器质性、结构性心脏病，但无心衰症状和(或)体征。C“临床心衰阶段”。患者已有基础结构性心脏病，以往或目前有心衰症状和(或)体征。D“难治性心衰阶段”。患者有进行性结构性心脏病，虽经积极内科治疗，休息时仍有症状，且需要特殊干预。四、临床表现及性质、程度判断收缩期心衰的临床表现：左室增大、左室收缩末期容量增加及LVEF≤40%；有基础心脏病的病史、症状及体征；有或无呼吸困难、乏力和液体潴留(水肿)等。(1)病史及体格检查；(2

4、)二维超声心动图(2DE)及多普勒超声；(3)核素心室造影及核素心肌灌注显像；(4)X线胸片；(5)心电图；(6)冠状动脉造影；(7)心肌活检。五、心功能不全的程度判断(1)NYHA心功能分级：Ⅰ级：日常活动无心衰症状；Ⅱ级：日常活动出现心衰症状；Ⅲ级：低于日常活动出现心衰症状；Ⅳ级：休息时出现心衰症状。(2)6分钟步行试验。液体潴留及其他生理功能评价液体潴留及其严重程度判断：短时间内体重增加是液体潴留的可靠指标。注意体重，颈静脉充盈程度、肝颈静脉回流征、肺部啰音，肝脏肿大，下肢和骶部水肿、腹部移动性浊音，腹水。其他生理功能评价：(1)有创性血流

5、动力学检查；(2)血浆脑钠肽(BNP)测定；(3)心脏非同步治疗。心衰治疗评估1．效果评估：①NYHA心功能分级：评价心衰治疗后症状的变化。②6分钟步行试验：评估运动耐力的客观指标，或评价药物治疗效果。2．进展评估：①症状恶化(NYHA心功能分级加重)；②因心衰加重需要增加药物剂量或增加新药治疗；③因心衰或其他原因需住院治疗；④死亡。诊断方法新进展脑利尿钠肽(BNP)和N-末端脑利尿钠肽前体(NT-proBNP)T波电交替1脑利尿钠肽(BNP)和N-末端脑利尿钠肽前体(NT-proBNP)症状性心力衰竭的诊断依据（BNP>400ng/L）急性呼吸

6、困难病因评估（心力衰竭还是肺部疾病）门诊心衰病人病因评估：（1）心血管疾病还是其他原因（2）建议排除心衰的阈值：BNP<100ng/L，治疗指导预后评估干扰因素：（1）年龄（2）性别（3）舒张功能不全2T波电交替T波电交替(Twavealternans,TWA)指在规则心律时,体表心电图上T波振幅、形态甚至极性的逐搏交替变化,它与恶性室性心律失常的发生密切相关。心衰诊断中的作用：（1）用于缺血性心肌病心衰患者的危险分层（2）用于非缺血性心肌病心衰患者的危险分层慢性心衰治疗心力衰竭治疗一般治疗药物治疗非药物治疗1一般治疗去除诱发因素监测体重调整生活

7、方式心理和精神治疗避免使用的药物氧气治疗监测体重每日测定体重以早期发现液体潴留；如３天内体重突增２公斤以上，应考虑钠、水潴留(隐性水肿)；加大利尿剂剂量。调整生活方式1．限钠：轻度心衰患者2～3g/d，中到重度心衰患者＜2g/d。2．限水：低钠血症，血钠<130mg/L，液体摄入量<2L/d。3．营养和饮食：低脂饮食，戒烟，肥胖患者应减轻体重；心脏恶液质者，给予营养支持，如血清白蛋白。4．休息和适度运动心理和精神治疗压抑、焦虑和孤独在心衰恶化中发挥重要作用——主要的死亡预后因素；情感干预；心理疏导；酌情应用抗抑郁药物。避免使用的药物①非甾体类抗炎

8、药、COX－２抑制剂；②皮质激素；③I类抗心律失常药物；④大多数CCB，包括地尔硫卓、维拉帕米、短效二氢吡啶类制剂；⑤“心肌营养”药，包