急性脑梗死的规范化治疗 ppt课件

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1、急性脑梗死的诊疗规范朱晓云几个概念一.指南二.整合医疗途径三.诊疗规范四.循证医学一、指南（Guidline）可靠可重复性花费-效果合适多学科、可操作、清楚临床可用灵活可更新半年至两年适用于临床考核二、整合医疗途径（IntegretedCarePathwaysICP）即临床路径（Pathways）指结构上多学科的医疗计划这个计划细化特定病人医疗的必须步骤，描述病人的预期预后（英国）ICP是病人医疗过程的蓝皮书或线路图，是利用最佳资源限定病人最好顺序、时间安排和结局，安排来自于指南（加拿大）ICP主要任务是把指南上的任务分解到每一天，把

2、整个医疗过程做个计划ICP起源美国，80年代末传入英国，最早用于冻伤病人临床路径框架临床评价预后检查治疗用药活动病人教育出院计划病情变化三、诊疗规范指南+临床路径四、循证医学循证医学是遵循证据的医学活动或方法，是遵循证据进行医学决策的方法学，或解读医学知识的方法学循证医学可分为五个等级一级证据（A）最高等级，最可靠，meta分析结果规范化提供（100%可靠）二级证据（B）标准RCT(80%)三级证据（C）自身对照，不规范RCT（60%）四级证据（D）介于三、五级之间五级证据（E）最不可靠，专家观点，临床经验，循证医学不允许使用急性脑梗

3、死分类动脉粥样硬化性脑梗死心源性脑梗死腔隙性脑梗死分水岭脑梗死其它原因脑梗死诊断1.突发的或进展的局灶神经症状2.大部分患者意识是清醒的3.CT或MRI等影像学证据鉴别诊断脑出血急性或慢性硬膜下血肿脑瘤卒中脑炎、脑脓肿起病时间判定1.睡眠中起病者，以没有症状开始休息时算起2.如有一较轻症状随后渐重，以症状首发开始算3.第一次TIA缓解，第二次发作未缓解应从后者算起规范化治疗规范化治疗基于循证医学急性脑梗死循证医学证据卒中医疗的组织机构溶栓治疗进行缺血性卒中的急诊评价急诊支持疗法和急性并发症的处理内科并发症的预防进行缺血性卒中的诊断性检

4、查二级预防医疗的非技术方面卒中医疗的组织机构卒中单元A1高度组织化，多学科医疗小组、护士、康复临床卒中指南卒中治疗依据溶栓治疗所有急性缺血性卒中病人评价是否适合溶栓B1适应证：①年龄＜75岁②无意识障碍，但椎—基底动脉血栓形成因预后极差，故即使昏迷较深也可考虑③发病在6小时内，进展性卒中可延长至12小时④治疗前血压180/105mmHg以下⑤CT排除颅内出血，且本次病损的低密度梗死灶尚未出现，证明确为超早期⑥排除TIA⑦无出血性疾病及出血素质⑧患者或家属同意rt-PA3小时内，尿激酶6小时内C1剂量尿激酶：常用量25—100万u，加入

5、生理盐水中静滴，30分钟滴完。t-PA0.9mg/kg(最大剂量90mg)，先静推10%（1min），余量60分钟滴完溶栓治疗24小时内不用溶栓，24小时后可用阿司匹林300mg/d，共10天，以后改维持量50-150mg/d发病10分钟看到医生C115分钟看到神经科医生C125分钟完成CT检查C145分钟看到CT报告，监护下接受溶栓治疗C1不能溶栓通知病人家属转院C1急性缺血性卒中的急诊评估神经科评价有一份完整病史、体检和病历记录C1最初影像学检查应该接受CT或MRI检查24小时内C172小时内C17天内C1急诊必须做的检查ECG血

6、糖C1血电解质C1全血细胞、血小板C1凝血检查C1急诊支持治疗和急性并发证处理1.所有病人做血氧饱和度检查（可测末稍血）C12.发病24小时内不给抗高血压药物，除非有溶栓、血压SBP>220mmHg、DBP>120mmHg、MAP>130mmHg、肾功能衰竭、心肌梗死、充血性心衰、高血压脑病。B1内科并发症的预防1.病人应该早期移动和离床，除非昏迷、神经症状进展、严重直立性低血压、急性心肌梗死、急性深静脉血栓。症状发生24、48小时内C12.所有急性缺血性卒中的病人在饮食前做吞咽功能检查（简单吞水试验）。C13.避免导尿除非有先天进水

7、的绝对禁忌症、前列腺病、尿路局部疾病、外伤等。C14.静脉溶栓和溶栓30分钟不导尿C15预防深静脉血栓和肺栓塞C1急性缺血性卒中的诊断性检查入院后立即给予非创伤性颈动脉影像C1.抗血小板治疗1.不溶栓病人24小时内使用阿司匹林B22.溶栓病人24小时后使用阿司匹林B23.出院时所有病人使用抗栓治疗（阿斯匹林、抵克力得、氯比格雷、潘生丁、法华令）A14.非瓣膜性房颤病人应接受法华令治疗A1其它措施1、常规建立静脉通道给予生理盐水或乳酸Ringer’s溶液静点2、保持呼吸道通畅，监测血氧，对于轻-中度脑血管病者，血氧饱和度＞90%)，不常

8、规给氧SPO2＜90%，给氧，2～4升/分钟。如果有病理性呼吸、严重低氧血症或高碳酸血症、有较高误吸危险的昏迷病人，建议早期气管插管。插管指征是PO2＜60mmHg或PCO2＞50mmHg或明显的呼吸困难。软管一般维持不