医保违规自查及整改情况汇报

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1、医保工作自查及整改情况的汇报  xxx医保局:为了积极配合好我省组织开展的医保监管“百日攻坚战”活动，对照活动的相关要求，重点查找突出问题，优先防范履职风险，加快推进精准监管，切实维护基金安全，为本院的医保工作创造良好环境。我院于2018年7月19日对本院的医保工作进行了一次全面的自查,根据存在的问题逐条梳理并进行了整改。现将自查及整改情况汇报如下：  一、存在问题 1、部分人员对医保政策掌握不够，对住院患者进行医保知识宣传欠到位，对医保协议的相关条款掌握的不太清楚明了。 2、个别医务人员未让患者在需自费的药品

2、、诊疗项目、医用耗材告知书上签字认可。3、被抽查的病历中有过渡检查及过渡治疗的情况。4、被抽查的病历中有对抗菌药物使用不规范的情况5、被抽查的病历中有患者的信息录入不符的情况。 6、被抽查的病历中有手术时间与医嘱时间不符的情况。 7、被抽查的病历中存在用药不规范现象，如凭经验和习惯用药的现象。 8、对员工医保政策的宣传及医保知识培训力度不大,宣传用语欠规范。 9、被抽查的病历中有“三不合理”(不合理检查、不合理治疗、不合理用药)、“七不吻合”，其中住院医嘱、检查报告单、治疗单记录和病历记录有不吻合的情况。  1

3、0、门诊个别医生在收住院患者时,对入院指征把握不严。 711、存在多计费、少计费、漏计费的情况。    二、整改措施 1、立即召开全院职工大会，认真学习贯彻XXX县《医保监管工作暨警示教育工作会议》精神，以XX县红十字医院为反面教材，对全院职工进行了一次警示教育，并与全院职工签定了医疗服务《承诺书》(附件一)。2、对全院职工分次分批进行医保政策及医保知识培训。3、医院编制了《医保手册》，全院医务人员人手一册，督促医务人员学习和掌握医保知识及政策。 4、组织全院医务人员认真学习和领会医保协议条款内容。 5、严肃处

4、理医务人员违规行为，医保局历次检查罚款均由违规人员负责，从本月工资中扣除。  6、对经常发生问题的医务人员进行诫勉谈话，限期改正。  7、加强医、护病历书写规范的培训，不断提高书写质量。在今后工作中加大处罚力度，发现问题后立即责令改正、通报批评。 8、加大对门诊医生的培训，严格把握住院指证，无住院指证的患者，一律不得收住院治疗。9、对全院医务人员不定期的进行医保政策及医保知识的考试(附件二)考核，并将成绩纳入年度绩效考核。 10、对本次检查发现的问题，按三个部门（医疗、护理、医保）逐一归类，将问题分解到相关科室

5、，督促科室逐条落实，整改到位。 XXXXXX医院二0一八年七月二十日7附件一：承诺书郑重承诺，在为参保人员提供基本医疗保险服务时我不得有下列行为：一、对参保人员重复或者无指征化验、检查、治疗；二、虚假、冒名、挂床、分解或者无指征收治参保人员住院；三、以医保控费为由，故意推诿参保患者入院、催赶出院或者延长住院期限；四、伪造病历资料、医疗票据、收费明细等骗取基本医疗保险基金；五、擅自让参保住院患者到门诊交费；六、违反国家、省、市医保有关规定，拒绝或者推诿异地就医直接结算；七、允许非参保人员冒用参保人员名义就医，或者

6、将不符合特殊门诊人员的费用登记为特殊门诊费用并纳入基本医疗保险费用结算;八、实施超出病情实际需要的其他医疗服务，并将不合理医疗费用纳入基本医疗保险费用结算；九、危害基本医疗保险基金安全的其他行为。以上承诺如有违背，愿意承担相关法律责任。承诺人：2018年月日7附件二：XXXXXX医院医保知识试卷（附答案）   科室：            姓名：           得分：                  一、单选及填空题 （每小题 分，共分）    1、基本医疗保险遵循着 低水平 、广覆盖 、 逐步推进 以

7、及医疗保险基金现收现付、当年收支基本平衡的原则。  2、参保人员住院的个人自费比例（住院所有自费药品及检查等）应控制在总医疗费用的   C    内；病人自费药品应控制在总药费的  A    ；全院病人所用药品总额应控制在总医疗费用的   D    。  A. 6%       B. 10%       C.30%     D. 45%  3、《医疗保险药品目录》内，“甲”类为目录内可直接统筹使用药品，“乙”类为应先自付   D   后再纳入医保统筹的药品。  A.5%      B.10%      C.15

8、%       D.20%  4、医保病人门诊用药规定为：普通疾病不得超过   A   天量，一般慢性疾病不得超过   C    天量，特殊慢性病且病情稳定需长期服用同一类药物的，不得超过   F   天量。  A.3天     B.5天     C.7 天     D.30天     5、我院作为一级医院，年度内住院的起付标准为   A  ；当年多次住院从第二次起起付标准依次递减