头晕脑供血不足（1）课件

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1、头晕/眩晕与“脑缺血或脑供血不足”——神经科医生的某些诊断误区1+引言头晕/眩晕的主要病因包括前庭周围性、精神性和中枢性中枢性在病因中所占的比例不足10％，作为中枢性头晕/眩晕中一部分的后循环缺血在全部头晕/眩晕病人所占的比例就更少而目前在神经科就诊的大量头晕/眩晕患者被随意诊断为缺血所致，而这些被误诊的患者多数是焦虑/抑郁所致或伴随明显的焦虑抑郁2诊断脑缺血/脑供血不足证据的剖析1234经颅多普勒超声(TCD)被误用和滥用观念的落后与概念的混乱臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕之间的关系重辅助检查而轻问诊3后循环缺血(PCI)认识的历史70年代明确颈动脉系统缺血只有TIA和梗死两种形式199

2、0年美国卒中分类中已将VBI等同于后循环TIA国际疾病分类中也不再使用VBI2000年Caplan建议统称后循环缺血颈动脉供血不足(carotidinsufficiency)脑供血不足(cerebrovascularinsufficiency)椎基底动脉供血不足(VBI)19911950年我国仍将之定义为既非缺血又非正常的状态(1998的脑血管疾病分类和2004年脑血管疾病防治指南附录)4后循环缺血的范围后循环缺血包括后循环短暂性脑缺血发作(TIA)后循环脑梗死号召不再使用：椎基底动脉供血不足(VBI)2006年中国后循环缺血专家共识，中华内科杂志5VBI与PCI的不同之处椎基底动脉供血不足

3、×(VBI)后循环缺血(PCI)缺血性头晕/眩晕×后循环TIA后循环脑梗死6诊断脑缺血/脑供血不足证据的剖析1234经颅多普勒超声(TCD)被误用和滥用观念的落后与概念的混乱臆断某些异常检查结果与头晕/眩晕之间的关系重辅助检查而轻问诊7TCD神经科门诊内科门诊椎基底动脉供血不足头晕或眩晕辅助检查8TCD被滥用和误用在神经科被误用和滥用的检查方法之最就是经颅多普勒超声（TCD）而TCD在中国所犯最严重的错误也是根据血流速度的改变作出“脑供血不足”的诊断门诊就诊的头晕/眩晕病人中，有相当一部分是做过TCD的9TCD被滥用和误用病人常常已经被头晕/眩晕折磨很久了，就诊时坐下的第一句话是“大夫我头晕

4、”，第二句话是“我有脑供血不足”。然后就会从包里拿出TCD诊断报告，上面往往赫然写着“椎基底动脉供血不足”，有了这样的诊断报告不容病人不相信自己有供血不足大夫，我头晕大夫，我有脑供血不足10TCD被滥用和误用Q：TCD能诊断脑供血不足吗？A：不能但麻烦的是：有很多神经科医生不知道TCD不能诊断脑供血不足，看到这样报告就认为TCD能够诊断脑供血不足更严重的是写脑供血不足TCD报告的操作者不懂TCD是不能诊断脑供血不足的，如果知道的话这个技术员就不会这样下诊断了11TCD简介TCD是通过超声检测到在血管中流动的血流，通过计算接收超声波和发射超声波之间的频移，知道血液流动的速度1982年,挪威学者

5、RuneAaslid发现2MHz的低频超声声束可以穿透颅骨较薄的部位进入颅腔脉冲多普勒距离选通使血管定位成为可能12TCD的临床应用或临床意义无缺血症状高危病人脑动脉狭窄的筛查缺血性卒中/TIA的病因诊断和发病机制诊断危重病人监护颅脑外伤、SAH、颅内压增高、脑死亡术中或CAS监测急性溶栓病人的脑血流监测增强溶栓效果13应用TCD进行临床研究的价值大量文章发表在国际卒中杂志：Stroke还有很多文章发表在神经科杂志：NeurologyBrainAnalsofNeurologyNewEnglandJournalofMedicine从1994年1月-2009年1月(15年期间),CHKD可以查到

6、的TCD诊断椎基底动脉供血不足的文章有430篇14我国TCD应用情况八十年代末TCD开始在我国临床应用十几年过去了,在我国大部分地方，临床医生常常看到的还是这样的TCD报告：血流速度增快提示脑动脉痉挛血流速度减慢提示脑供血不足:TCD到底能不能诊断脑供血不足？Q15血流速度减慢提示脑供血不足为什么不对血流速度减慢＝脑供血不足？至少模糊了三个概念：动脉内血流速度动脉内血流量脑血流量16血流速度不等同于通过血管的血流量血流速度=单位时间内红细胞流动的距离(cm/s)通过血管的血流量=单位时间内红细胞流动的体积(ml/s)≠在血管管径不变的情况下，血流速度与血流量成正比血流速度快——血流量大血流速

7、度慢——血流量小未知血管截面积的情况下，血流速度不能反应血流量血流速度通过血管的血流量17支架支架前支架后难道流过该动脉的血流量反而减少？面积速度面积速度18一条动脉内的血流量不能代表供应该区域的脑血流量脑血流量下降可以通过以下检查得知：CT灌注，MRI灌注，SPECT，PET动脉内的血流量下降,未必说明该动脉供应区域一定脑血流量下降≠通过血管的血流量不等同于脑血流量通过血管的血流量脑血流量19DSA(数字减