第四军医大学第一附属医院

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1、第四军医大学第一附属医院手术分级管理办法第一章总则第一条为保障医疗安全，提高医疗质量，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和总后卫生部《关于在全军医院建立手术分级管理制度的指导意见》，结合我院实际，制定本办法。第二条本办法适用于全院开展的各类手术项目（包括开放性手术、腔镜手术、介入治疗以及临床和医技科室开展的重要脏器有创诊疗操作等）和所有手术医师。第二章临床手术分级第三条按照手术技术难度、复杂程度和风险水平，将手术分为四级：（一）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。（二）二级手

2、术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。（三）三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。（四）四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。第三章手术医师分类第四条所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点在本院。根据手术医师所任专业技术职务及任职年限、学历等条件，将手术医师分为四类：（一）住院医师（二）主治医师（三）副主任医师（四）主任医师第四章手术医师权限第五条根据手术分级，不同类别的手术医师授予相应级别的手术权限。（一）住院医师：可主持一级手术。（二）主治医师：可

3、主持一、二级手术，在上级医师临场指导下，可逐步开展三级手术。（三）副主任医师：主持一、二、三级手术，在上级医师临场指导下，可逐步开展四级手术。（四）主任医师：主持一、二、三、四级手术以及新技术、新项目手术。第五章手术审批权限第六条按照手术级别和手术性质，对各级手术明确审批权限。未经批准而越级或未按规定履行手术审批程序而自行手术者，由手术者个人承担一切责任。（一）常规手术1、一级手术：由住院总医生或主治医生（含以上）审批。2、二级手术：由副主任医师（含以上）审批。3、三级手术：由科室主任或副主任审批。4、四级手术：由科室主

4、任审批。5、首次开展三级（含）以上的新技术和新项目手术，由医院领导审批；开展重大探索性、科研性以及纳入军队医疗机构临床准入管理的手术项目，报学校审批。6、因紧急抢救生命或执行任务需要，超出手术医师手术项目权限且确需马上手术的，手术医师应立即报告，并可在不违背上级指示的前提下主持抢救手术，不得延误抢救时机。（二）特殊手术1、特殊手术对象：患者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的；患者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人；2、特殊手术类型：为挽救生命，手术可能导致毁容或残疾的；可能引起司法纠纷的；同一

5、患者24小时内需再次手术的；高风险手术；器官移植。3、特殊手术人员：外院（外籍）医师来院参加手术者。以上手术，须科内讨论，科主任签字后，报医教部审批。执业医师异单位、异地行医手术，需按《执业医师法》的要求办理相关审批手续。外籍医师的执业手续按国家有关规定审批。第六章手术分级管理第七条医院成立由院领导、医教部、护理部、手术科室等相关人员组成的手术质量管理委员会，负责手术技术准入、手术项目分级、科间手术界定、手术医师临床技术能力评价以及手术质量管理等工作。第八条各手术科室成立手术质量管理小组，由3－5名人员组成，科室主任担任

6、组长，负责科室手术分级和手术医师分类，并报医院手术质量管理委员会审批。第九条各级医师严格按照“手术医师权限”进行手术，质量管理科负责手术质量的日常考核监管，并纳入医护质量考核。（一）对各类手术医师的临床技术能力进行考核，考核合格者，继续授予相应手术权限；考核不合格者，则降一级手术权限。（二）在现有手术权限内，对发生两起以上医疗事故或严重医疗纠纷的手术医师，则取消其主持该手术项目权限，或降一级手术权限，或暂停其手术资格。（三）手术医师申请主持上一级手术项目前，应在上级医师临场指导下完成上一级手术项目10例以上，且手术效果良

7、好，无严重并发症发生。第七章附则第十条本办法自下发之日起实行，既往与本办法不符合的，以本办法为准。第十一条本办法由医教部负责解释。第四军医大学第一附属医院二〇一一年三月二十九日