心血管病用药误区(5)[1]

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1、心血管病常见用药误区（5）——用药剂量不合适、缺乏动态个体化中国医学科学院阜外心血管病医院顼志敏XuZhimin举例1：用药剂量不合适：----治疗强度与病情程度不匹配病例摘要：患者，男，55岁，阵发性胸痛5年，伴心悸、胸闷。在中度体力活动及休息时均有发作，每次持续几分钟到几十分钟，胸痛部位为胸骨后，休息或舌下含服硝酸甘油几分钟后可缓解。多次ECG多导联T波低平，但无动态性改变。病例摘要：平板运动阴性（-）（Bruce3级，正服β-阻滞剂）。高血压8年，吸烟20年。查体：血压160/90mmHg，HR92bpm。ECG示非特异性的ST-T改变：多导T波低平，并且多次ECG之

2、间比较无显著性改变。查血LDL-C3.5mmol/L，TG3.6mmol/L,HDL-C1.0mmol/L,血Glu5.6mmol/L。血ALT40Iu/L。外院诊断：冠心病、心肌缺血，高血压，高血脂。并建议冠脉放置支架或搭桥手术治疗。用药：阿司匹林50mgqd，心痛定10mgtid,复方降压片2片qd,消心痛10mgtid，普伐他汀20mgqn，美托洛尔12.5mgbid。另为，间断性点滴“活血化淤中草药液体”。仍有胸闷痛间断性发作，但相对稳定。本院临床初步诊断：1）冠心病稳定性心绞痛（合并不典型胸痛）2）高血压2级3）血脂异常（混合型）为尽快确诊，行冠状动脉造影检查发现：

3、RCA中远端70%左右狭窄，未放支架；LAD近段有粥样硬化斑块,狭窄约30-40%。进行药物调整如下：（1）阿司匹林100mgqd，美托洛尔25mgtid，辛伐他汀20mgQn，消心痛15mgtid，厄贝沙坦氢氯噻嗪复方剂150mgqd,合贝爽90mgqd，脉乐康（n-3脂肪酸）0.5tid。（2）健康教育，定期复查：随时测血压、心电图；测血糖、血脂、肝肾功能和血清酶；平板运动试验；测心超、Holter等。（3）指导改变生活方式，低盐、低脂、低甜食，控制体重，多活动。经3个月后:每次几分钟的胸痛症状消退,持续几十分钟的不典型胸痛减轻；血压130/80mmHg，HR56bpm，

4、LDL-C2.6mmol/L，TG1.5mmol/L,HDL-C1.2mmol/L,血Glu5.4mmol/L。血ALT40Iu/L。ECG无变化，门诊定期随访。病例分析与点评：（1）中年男性、稳定性心绞痛同时合并不典型胸痛。虽在服药下平板运动阴性（-），但临床诊断上仍考虑冠心病。所合并的持续时间较长的不典型性胸闷痛，可能为他因或神经性所致。平板运动准确性约85%，男假阴性多（约10%-20%），女假阳性多。病例分析与点评：（2）患者顾虑重、典型心绞痛，有冠状动脉造影检查的适应症，并经其评估、结合临床情况和运动试验阴性，暂无必要介入治疗，行“ABCDE”疗法合适。（3）厄贝沙

5、坦复方剂，既可显著平稳降压，又可改善心脑肾功能，还可能对冠心病有二级预防作用。最佳配角小剂量氢氯噻嗪，可使血压进一步理想达标。病例分析与点评：（4）高危者，LDL-C和TG升高，使用比较强效安全的的辛伐他汀来全面调脂达标，并选择合适剂量，合用已降低TG为主的n-3脂肪酸，生活方式改变。（5）对冠心病病人，除上述“三高”达标外，还要使血压和心率达标：血压<120-130/70-80mmHg;心率50-60次/分。随时据病人个性化变化来调药。（6）用药剂量需因人、因时、因病情变化而异。如，Beta阻滞剂（BB），起始从小量开始，渐增至目标剂量。据病情起始量可较高一些：常见不稳定心

6、绞痛、正用大量BB者、中青年、心功能尚可，急需尽快使血压、心率达标等。如，起始量：阿替洛尔12.5mgBid，美托洛尔25mgBid，比索洛尔2.5-5mgQd。渐加量至耐受或目标剂量：阿替洛尔50mgBid，美托洛尔100mgBid，比索洛尔10mgQd。（7）原服较大量的劳力型不稳定性心绞痛者，可增加剂量，在血动学稳定的前提下，甚至使心率控制至50bpm左右，同时应控制病因、诱因，评估介入或搭桥手术的必要性和可行性。以下情况剂量减半或减慢：大面积心梗心功能差，体重轻，年龄大，对BB的耐受量小，血压及心率接近低限，等。（8）合并颈椎病植物神经失调时，可在用“ABCDE”的

7、同时，辅助治疗相应合并症，或合用中成药及镇静药。病例分析与点评：（9）对症状重的功能性心血管症的病人，合用非药物疗法及改善。但不必静滴无循证证据的液体，避免不良反应。（10）值得强调，规范的临床诊治路径，应该是清清楚楚诊断与评估后，再明明白白用药。注意药物与非药物间、生理与心理间、中药与西药间、保持健康生活方式与医患关系和谐之间等方面相互结合。举例2：缺乏动态个体化：---用药剂量的增减与病情变化欠匹配病例摘要：男，65岁，阵发胸痛5年，加重10天，持续胸痛伴气短1小时。快走时诱发，休息/舌下含NTG3