2018年广州医疗保险服务管理局社会

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1、2018年广州市医疗保险服务管理局社会医疗保险系统升级改造项目采购需求第二章采购人需求工期要求：在合同签订后10个工作日开始实施，3个月内完成开发、测试并开始试运行，试运行3个月后验收。一、项目背景（一）近年来,随着全民医保体系的初步建立,人民群众看病就医有了基本保障,但随着医改的深入，国家、省、市各级政府出台或调整了大量的新政策，包括《关于推进家庭医生签约服务的指导意见》、《广州市信用办关于印发2017年广州市社会信用体系建设工作计划的通知》等，这些业务有些是政策待遇的调整和扩充，有些是业务结构性的调整，不能直接在现有医保信息系统中进行经办

2、，需要扩充或建立全新功能模块，满足政策的要求。（二）随着业务的扩充和发展，以及省厅等外部系统的建设，对业务经办提出了更精确化服务和管理的要求，如调整门慢门特待遇、加强三个目录管理等，急迫需要业务系统提供进一步的系统经办支持。需对原有业务系统相关功能进行扩建或完善，以满足业务精确化管理和服务的要求。（三）医保政策出台前需要进行大量的数据测算及分析，系统原有的统计功能无法满足多维度，大数据量的数据挖掘分析工作，因此需要对决策分析系统部分功能进行扩充，实现对医疗保险提供全过程、全业务的监控功能，确保基金安全。二、项目建设现状（一）医保系统现状广州市

3、社会医疗保险信息系统自2013年10月7日正式上线运行以来，满足广州市本级及白云区、越秀区、天河区、海珠区、荔湾区、黄埔区、萝岗区、南沙区、花都区、番禺区、增城区、从化区两级医保经办机构、广铁医保中心的医疗保险、生育保险、工伤保险三大险种业务，以及劳动能力鉴定业务、工伤康复业务办理。广州市社会医疗保险信息系统总体功能架构图如下：（二）医保内控稽核系统现状医保内控稽核系统于2013年11月上旬正式上线运行。通过医疗保险核心业务系统的配合来实现事前和事中监控，稽核系统的数据来源是从医保核心业务系统中同步过来的医保基础的信息。主要实现以下功能：1.

4、内控管理：主要包括内控设置和内控处理，以及查询和统计等功能。内控设置包括对内控项，风险点，风险展示，采集抽样，时限，以及风险评估等设置；内控处理根据综合处现有管理方式和人员配置，定制内控系统业务流程进行自查和互查。2.稽核管理：包括规则管理、监控点疑点初审、分析疑点、稽核处理等，实现对医疗药品冒开、医疗基金恶意透支、违规操作或误操作等行为进行监控。（三）决策分析系统现状2011年广州市人社局牵头建设了决策分析系统，随着医保系统功能变化，需要对决策分析系统部分功能进行扩充。三、项目建设目标本项目总体建设目标是根据国家人社部“十三五”规划以及国家

5、、广东省、广州市2017年、2018年新出台的政策和业务部门的需求，对现有广州市社会医疗保险信息系统进行功能扩充和调优，对长期护理保险系统进行优化，建立一个功能更加完备，更加符合业务经办需要的信息系统，为广州市社会医疗保险业务发展提供技术支撑。本项目在保证现有广州市社会医疗保险信息系统功能平稳运行的同时，提供了统一、完善、安全的系统扩展和升级功能，满足国家人社部“十三五”规划以及广东省、广州市2017年、2018年新出台的医保业务政策需要，更好的为参保人和定点医药机构提供优质服务，和构建和谐社会医疗保险。本项目具体建设目标包括：（一）医疗保险

6、子系统扩充调优。根据政策及业务发展要求，对广州市社会医疗保险信息系统进行升级改造，新增或调整业务功能模块，优化系统功能。（二）医保内控稽核系统扩充调优。根据医保系统的功能调整，相应对相应业务的内控稽核功能进行调整，优化内控稽核系统流程，建设风险管理系统。（三）决策分析系统扩充调优。根据业务发展的需要，扩充决策分析功能，对部分业务的分析维度等进行调整。四、项目技术实现方法和路线本项目遵循人社部核心平台三版技术规范，采用SOA设计思想，通过J2EE技术架构进行开发，同时，系统应支持oracle关系数据库。在现有广州市医疗保险信息系统的技术框架和业

7、务功能模块基础上，实现现有医保系统相关软件功能的扩充改造。原系统的相关技术资料在中标后由采购人提供给中标人。五、项目需求概览本项目所有需求在采购人提供的源程序基础上进行开发。序号项目名称项目内容一、医保子系统扩充调优1.长期护理保险信息系统优化新增长期护理保险业务系统—信用信息库（违规人员、机构名单库）功能、服务机构人员培训计划功能；评估文书的修正、撤销功能；机构服务评估；统计报表；新增参保征缴、统计分析、长护定点机构管理等模块；根据试点实施情况调整部分模块功能；对既有功能模块进行功能优化2.药店联网监管系统功能优化药店联网监管系统功能优化3

8、.家庭医生签约服务制度建设根据家庭医生签约服务制度，实现对参保人就医、医保待遇、结算方式等医保经办。4.门诊统筹优化修订门诊统筹相关政策:整合职工医保与城乡居民门诊