l发热待查诊断思路

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1、发热的鉴别诊断思路成都中医药大学附属医院冷建春第一部分概论一、发热的定义●人体正常体温范围19世纪，CarlReinhoidAugustWunderlich对25000人进行了近100万次的腋温测量：平均体温37.0℃，波动范围36.2～37.5℃早晨6点最低，午后4～6点最高。●发热的定义口温高于37.3℃，肛温高于37.6℃，或一日体温变动超过1.2℃产热器官安静时：骨骼肌、肝脏运动或有疾病伴发热时：骨骼肌为主散热器官直接导致发热甲亢、剧烈运动、惊厥、癫痫持续状态等主要是皮肤（对流、辐射、传导、蒸发）广泛的皮肤病变、心力衰竭等二、发热的机理下丘脑前部后部密集的温觉感受器少数冷觉感受器

2、刺激散热反应产热反应神经“情报”整合处理的部位体温调节中枢发热的机理发热的机理发热的机理人体的大部分发热均可能与致热原（pyrogene）作用于体温调节中枢有关调定点学说外源性致热原：LPS、病毒、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原-抗体复合物、致热类固醇（如尿睾酮）、尿酸结晶等内源性致热原：IL-1、IL-6、IFN-α、IFN-β、TNF等发热的机理发热的目的：增加炎性反应、抑制细菌生长、创造一个不利于感染或其他疾病发生的病理生理环境。发热可作为临床许多类疾病的共同表现三、常见引起发热的疾病总体分类发热性质病因疾病各种病原体（细菌、病毒、急性、慢性全身或

3、局灶感染感染性支原体、衣原体、螺旋体、发热立克次体和寄生虫等）血液病淋巴瘤、恶组、噬血细胞综合征、白血病等风湿热、药物热、SLE、皮肌炎、变态反应及结缔组织病多肌炎、结节性多动脉炎、结节性脂膜炎、成人Still病等实体肿瘤肾癌、肾上腺癌、肝癌、肺癌等理化损伤热射病、大的手术、创伤及烧伤等神经源性发热脑出血、脑干伤、植物神经功能紊乱等其他甲亢、内脏血管梗塞、组织坏死、痛风非感染性发热感染、肿瘤、结缔组织病最常见四、鉴别发热总体上应把握的两个要点1.即使是疑难病人，非特征性表现的常见病仍较罕见病常见。注意把握一些常见病的非特征表现例如：心内膜炎——心脏杂音；肝脓肿——肝区肿痛、叩痛；胆道感染

4、——黄疸、墨菲征；粟粒性结核——结素试验等2.注意发现“定位”线索，对可疑诊断作初步分类无论是感染或非感染性疾病，往往具有其常见的受累部位，即具有一定特征性的“定位”表现沈硕果，男，26岁，江西人。上海某大学学生。1993年寒假后返沪途中骤发高热，体温39～40℃，呈稽留热，2天后出现性格行为异常，谵妄，来我院急诊。无头痛、腹痛、腹泻、恶心、呕吐，无皮疹及咳嗽、咯痰，十余小时未小便。查体：T39.8℃，谵妄，应答不切题，查体不配合，有癔症表现，全身无皮疹，中上腹压痛，伴肌卫及反跳痛，膀胱充盈，余无特殊。血像WBC6.8×109/L，N0.80。WBC2.8×109/L，N0.62，E0/

5、L。血、尿淀粉酶升高病例确诊：甲型副伤寒，伴胰腺炎肥达反应O1:160，A1:320，骨髓培养为甲型副伤寒沙门菌第二部分发热待查？什么是发热待查？较长时间的发热病人？门诊治疗无效的发热病人？常规抗生素治疗无效的发热病人？需住院治疗的不明原因发热病人？经典发热待查的定义发热持续3周以上，体温多次超过38.3℃，经过至少1周深入细致的检查仍不能确诊的一组疾病。国外对特殊人群FUO的定义HIV抗体阳性病人：体温大于38.3℃超过4周，其中住院病人热程超过3天仍不能明确病因者。颗粒细胞缺乏者：外周血有核细胞计数小于500×106/L,体温大于38.3℃超过3天且培养阴性2天以上。老年患者：除病者

6、为老年人外，其他标准同经典FUO。住院病人：因非感染性疾病入院的病人发热大于3天病因不能明确者。儿童FUO的诊断标准仍不统一。国内，经典的FUO定义仍是最为适用的FUO病因构成发热的病因虽极为复杂但如能详细询问病史进行详尽的体格检查以及必要的实验室和辅助检查绝大多数的发热病因可以查明第三部分诊断步骤一、采集病史与体格检查两个原则有的放矢的原则“重复”原则Ⅰ.有的放矢的原则1961年，Petersdorf和Beeson发表论著，推广著名的“Sutton法则”WillieSutton“为什么？那个地方有钱啊。”询问病史和查体时，也要带有这样明确的目的性。“我希望发现什么？那里可能有什么线索会

7、帮助我明确诊断？”采集病史与体格检查分析举例反复出现一过性畏寒、寒战，继之高热菌血症局部感染灶询问、寻找“定位”线索如牙龈红肿、溢脓、皮肤疖肿；心脏杂音、肺部呼吸音改变及罗音、腹部压痛等采集病史与体格检查病例重肝患者，每日午后高热，伴菌血症表现，血像明显升高有局灶感染腹腔感染可能性大未发现病灶两次B超检查病人顽固呃逆，且随体位变动而加剧膈肌刺激右膈下脓肿复查B超采集病史与体格检查Ⅰ.有的放矢的原则Ⅱ.“重复”原则采集病史、查体、重要