颈动脉内膜剥脱术麻醉管理王天龙

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1、颈动脉内膜剥脱术麻醉管理首都医科大学宣武医院XuanwuHospitalCalpitalMedicalUniversity颈动脉狭窄斑块形成致血管进性性狭窄直至完全闭塞栓子形成脑卒中、TIA颈动脉狭窄（CarotidStenosis）颈动脉支架成形术CAS（Carotidangioplastyandstenting）≥50%的症状性狭窄≤50%的症状性狭窄狭窄处为溃疡型斑块夹层所致的狭窄对侧颈动脉闭塞≥70%的无症状性狭窄颈动脉内膜剥脱术有症状患者：狭窄50~69%狭窄>70%无症状者：狭窄>60%CEA（CarotidEndartereco

2、my）围术期关注点卒中事件围术期脑卒中¼发生在CEA术中1/3血液动力学2/3血栓引起存在症状患者，卒中和死亡率约为6.5%无症状患者，卒中和死亡率约为2.3%卒中事件*心血管事件53%25%7%Maxkey-614例病史和ECGUrbinati-106铊元素运动试验克里弗兰诊所-506术前冠脉造影28%30%术后CEA心肌梗死率为1.5%-5%术前评估及准备?Suggestedstrategy1.了解病人的基础动脉压(病历、术前访视、入室后用药前)，测量病人双侧动脉压2.了解目前病人并存的神经系统症状（在低血压和阻断时也可出现）3.了解病人

3、的狭窄程度及脑侧枝循环情况4.病人的伴发疾病（心脏、糖尿病、肾脏）及脏器功能容易监测脑功能不能发挥全麻药潜在的脑保护作用需要患者高度配合麻醉方式的选择局部麻醉麻醉方式的选择手术时间的不确定病人的可合作性和舒适程度循环呼吸易于管理全身麻醉术中监护？目标动脉压？焦点无论麻醉选择、术中脑功能的监测、脑的低灌注或高灌注，其实最终的就是适当的动脉压围手术麻醉期面临的最大挑战脑灌注不足术中阻断颈动脉、术中血压的维持脑过度灌注术中开放颈动脉脑梗塞颈动脉斑块或手术创面的碎片脱落脑的灌注及重要器官的灌注围手术期脑功能及血流的监测决定MAP水平、shunt的放置

4、EEGTCDICA返流压BISSSEPrSO2SjvO2rCBFEEG评估阻断期间是否存在缺血及是否需要分流脑血流与EEG改变有相关性灌注不足出现同侧幅度下降或出现低频活动反映大脑皮质的血流情况,但不反映灰质及脑干区,只有在大脑严重缺氧时脑电图才出现异常。SSEPSomatosensoryEvokedPotential有助于增加脑深部结构缺血的检出率挥发性麻醉药产生剂量依赖性潜伏期延长和幅度降低，静脉药物影响较小维持恒定的浅麻醉专业人员实施TCD监测MCA血流，并监测脑循环中栓子切面和切口缝合处有栓子评价人工高血压的脑灌注效能评估侧枝循环血流

5、但有相当一部分的病人在术中无法找到颞区超声窗口而使得监测失败。TCD阻断颈动脉后控制血压维持TCD不低于基础值的60%TCD/血压开放颈动脉后控制血压维持TCD不高于基础值的150%ICA返流压或残端压阻断颈总动脉和颈外动脉后在颈内动脉测得的平均动脉压（或收缩压）直接反应来自Willis的压力，即同侧ICA的灌注压不需要实施分流术最低的可接受安全范围25mmHg~55mmHg测量受操作者及测量仪器的影响,在术中的波动较大且其仅反映大脑中动脉而不是整个Willis环的血流状况。SjvO2和rSO2颈静脉血氧饱和度(SjvO2)监测全脑血流和氧耗

6、的一项指标由于大脑半球之间静脉血的混合，颈静脉血氧饱和度并不能反映局部脑组织的灌注。颈静脉氧饱和度可用来鉴别急性缺血临界区域氧饱度(rSO2)确定数值没有定论阻断后rSO2相对下降20%的阴性预测值是97%,而阳性预测值只有33%2008byTheSocietyforVascularurgery.doi:10.1016/j.jvs.2008.04.065目标动脉压升高的动脉压在基础压的20%或以上根据监测（TCD、BIS）信息升压药物及适当的液体兼顾重要脏器有创动脉压SBP<180mmHg，DBP<100mmHgSHUNT的放置British

7、JournalofAnaesthesia102(4):442–52(2009)颈动脉阻断全身麻醉管理依赖内源性压力反射调节机制合理应用正性肌力药物控制血压调控血糖水平合理液体管理维持PaCO2高血糖加重脑缺血组织损伤，影响神经功能维持正常碳酸浓度或中度低碳酸血症晶体为主，胶体扩容降低血粘度和改善微循环脑的高灌注?目标动脉压颈动脉开放1.降低基础值得20%以内2.根据TCD3.适当的血管活性药物：推荐药物α、β受体阻滞剂如拉贝洛尔α受体兴奋剂可乐定等4.推荐滴定式治疗方式，避免剧降5.兼顾重要器官的血供高灌注综合症(CHS)流行病学症状性CHS

8、：0.3%~1.2%症状性和非症状CHS:0.2%~18.9%发病机制狭窄远端血管自动调节功能衰退压力感受性反射的破坏CHS—诊断标准诊断标准：同侧（或对侧）大脑中