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1、病例分析（下肢）1病案一患者女性，5岁半。其母诉说，她学行走较迟，走路时跛向左侧。观察她走路时见其骨盆倾向左侧。当右腿离地以左腿支撑站立时，骨盆右侧抬高超过水平线；当左腿离地以右腿支撑站立时，则骨盆左侧低于水平线(即Trendelenburg征阳性：单足站立时,骨盆向无支撑侧下降)。患者用双腿站立时，右侧大转子尖高于髂前上棘至坐骨结节最明显处的连线(Nelaton线征破坏)，而左侧大转子正常,恰位于髂前上棘至坐骨结节连线上。X线检查显示右髋关节的Shenton线(正常髋关节的X线曲线)不正常。诊断为先天性右髋关节脱位，并住院行
2、手术治疗。2Shenton线：又叫做兴登线、沈通氏线，是指正常骨盆X线中耻骨下缘弧形线与股骨颈内侧弧形线连成的弧度。3Trendelenburg征：又称单足站立试验，在正常情况下，用单足站立时，臀中小肌收缩，对侧骨盆抬起，才能保持身体平衡，如果站立侧患有先天性髋关节脱位时，因臀中小肌松弛，对侧骨盆不但不能抬起，反而下降，为单足站立试验阳性。4问题：(1)复习髋关节的结构特点。(2)先天性髋关节脱位的主要病理特点是什么？(3)怎样区别髋关节脱位与股骨颈骨折？(4)Nelaton线在髋关节脱位有何临床意义？(5)Trendelen
3、burg征(单腿直立试验)的解剖学基础是什么？5分析：（1）髋关节主要有髋臼和股骨头两部分组成，它是人体最大的关节。特点：髋臼深，周围附有髋臼唇，髋臼切迹被髋臼横韧带封闭。股骨头关节面约为球形的2/3，几乎全部纳入髋臼内。关节囊厚而坚韧，上端附于髋臼周缘，下方前面附于转子间线，股骨颈的前面全部包在囊内，后面仅内侧2/3包在囊内，外侧1/3在囊外，故股骨颈骨折有囊内、外之分。另外，关节囊上、后及前壁均有韧带加强，唯有下壁较薄弱，故股骨头脱位常发生在此处。在关节腔内有股骨头韧带，它起自髋臼横韧带，止于股骨头凹，营养股骨头的血管经此
4、韧带进入股骨头。6（2）关节脱位是由于直接或间接暴力作用于关节，或关节有病理性改变，使骨与骨之间相对关节面正常关系破坏，发生移位。先天性髋关节脱位又称为发育性髋关节脱位，是导致儿童肢体残疾的主要疾病之一。先天性髋关节脱位的主要病理特点是：①髂腰肌紧张、挛缩，压迫髋臼的入口；②关节囊变形呈葫芦样；③股骨头颈变形，主要有股骨头呈椭圆形，股骨颈短，股骨颈前倾角增大；④髋臼变形，主要有髋臼窝浅小，呈三角形，髋臼指数增大，关节盂唇内卷；⑤股圆韧带增粗变长，关节软骨变性等。（3）由股骨头下至股骨颈基底部之间的骨折称股骨颈骨折,髋关节后脱位
5、的特有体征为：髋关节弹性固定于屈曲、内收、内旋位，足尖触及健侧足背，患肢外观变短。X线检查可确定脱位类型，并与股骨颈骨折鉴别。7（4）Nelaton线为髂前上棘至坐骨结节最明显处的连线,正常情况下，此线通过股骨大转子尖。如髋关节脱位或股骨颈骨折时，大转子尖可向此线上方移位,即Nelaton线征破坏。临床上,一般据脱位后股骨头与Nelaton线位置将髋关节脱位分为前、后及中心脱位3种类型：脱位后股骨头位于Nelaton线（髂骨前上棘与坐骨结节连线）之前者为前脱位;脱位于该线之后者为后脱位股骨头被挤向中线，冲破髋臼而进入骨盆者为中
6、心脱位。三种类型中以后脱位最为常见。8（5）Trendelenburg征(单腿直立试验)是用来测试髋关节的臀中肌、臀小肌的功能及股骨头与髋臼的关系是否正常。嘱病人直立健侧腿，抬起患侧腿，当患侧骨盆向上提起时，该侧臀皱襞上升者为阴性;再嘱病人直立患侧腿，抬高健侧腿，若有健侧骨盆与臀皱襞下降者为阳性，表示髋关节有病变存在。该女孩有先天性右髋关节脱位,当其以右腿支撑而左腿提高离地时,右髋关节不能作为一个支点而正常地起作用,而且臀中肌、臀小肌收缩。再者,由于髋臼的发育不良,股骨头不是位于髋臼内,而是向上脱出靠在髂骨的臀面上,因此,臀中
7、肌、臀小肌的收缩不能使骨盆倾斜,于是骨盆向无支撑侧下降。出现Trendelenburg征的原因可能是：(1)臀中肌和臀小肌的功能不正常；(2)股骨头不位于髋臼内；(3)股骨颈不正常,没有与股骨干保持正常的角度。9髋关节脱位后可引起股骨头缺血性坏死，应及时诊治。因为有少数脱位会合并髋臼骨折，必须有X线摄片确诊。早期复位容易，效果也较好。陈旧者，多数要手术复位，效果相对不好。此外，治疗不当会引起股骨头缺血性坏死，严重地影响关节功能。10病案二患者男性，35岁，踢足球射门时，右腿被对方绊倒而扭伤右膝，顿时感觉右膝剧烈疼痛，不能移动，
8、并感觉右膝内侧有撕裂感，随即用担架送至医院诊治。入院检查发现，患者一般状况好，右膝部严重肿胀，呈轻度屈曲。胫侧副韧带有明显压痛，尤其是胫骨内侧韧带的附着处压痛更为剧烈。右小腿被动外展时疼痛加剧。右膝部屈曲成90度后行抽屉试验检查，发现向前牵拉胫骨时，胫骨向前的移动较左侧明显增
