中晚期食管癌的外科技术分享课件

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1、中晚期食管癌外科手术技术经验分享刘学刚教授蚌埠医学院第一附属医院胸心外科但较多食管癌患者就诊时已为中晚期，单纯外科手术治疗，远期疗效较差应采用手术为主的综合治疗随着外科技术及分子生物学认识的进步，局部中晚期食管癌已不再作为手术禁忌但手术的难度及风险大我院采用以手术为主的综合治疗效果满意局部肿瘤外侵手术+放疗手术方法和关键技术提高了患者的生存率如何提高术中安全性？（是目前普遍关注的问题,关系到手术是否成功的重要因素）可切除中晚期食管癌的外科关键技术分享改善了患者的生存质量肿瘤外侵食管、贲门癌手术范围广，特别对于中晚

2、期肿瘤有外侵时，易损伤周围邻近器管，导致手术并发症和死亡率增加术者须具备1、熟悉有关区域的解剖和毗邻关系2、具备扎实、系统的外科基础知识和基本技能3、及时发现、冷静稳妥处理术中各种意外情况4、尤其具备血管外科阻断和缝合技术对于跨主动脉弓部位的食管其周围有很多重要的组织器官，与该部位食管癌手术关系密切,引起注意解剖结构①以主动脉弓为中心,及其连接的胸主动脉②食管前方为气管及隆突,左、右支气管③右侧有奇静脉④食管与主动脉之间有胸导管，该段胸导管由右侧移行至左侧⑤左侧候返神经在主动脉弓下返折并行走于食管与气管之间跨主动脉

3、弓部食管癌可以与这些重要的结构粘连或侵犯,肿瘤病灶越大,产生粘连及侵犯的可能性会增加术前做CT检查可以了解病灶与主动脉及主动脉弓，气管、支气管的关系并测定出病灶的长度肿瘤所偏侧位置肿瘤的横径及周围软组织阴影大小周围组织器官是否有受压变形等CT判断标准①食管与纵隔器官间脂肪层消失为癌肿外侵②病变食管与邻近主动脉和椎体之间三角形脂肪间隙消失为主动脉受累③气管、支气管受压移位,变形或癌肿突向腔内为气管、支气管受侵④原发肿瘤区纵隔胸膜向肺野内突出为胸膜受累⑤邻近胃壁增厚或出现软组织肿块为胃受累⑥淋巴结短径大于10mm为肿大

4、一、胸主动脉局部受癌组织侵犯1、如肿瘤侵犯主动脉外膜，病灶与主动脉明显粘连、主动脉表面毛细血管增生充血者，占其周径1/3者可先游离肿瘤上、下方正常食管，从正常的主动脉外膜开始，距肿瘤边缘约2cm处剪开主动脉外膜，于主动脉弹力纤维层外将食管肿瘤连同主动脉外膜整块切除本例病人外侵主动脉较轻，难度较小2、如肿瘤侵及弹力层不可强行剥离可以适当降低血压，用主动脉阻断钳阻断或主动脉侧壁钳钳夹后切除、修补，否则易造成胸主动脉壁的损伤引起难以控制的大出血但对年龄较大伴有高血压、血管壁钙化明显者,有致裂口更大的危险，应予以注意3、对

5、于主动脉出血，多为食管固有动脉或支气管动脉损伤，出血部位一般较明确，如出血量少而血管蒂短小，钳夹结扎困难或滑脱者，可压迫止血5～15min，如无效，可直接或阻断下缝合止血4、对于主动脉出血较多者，估计破裂口可能较大时，可迅速以手指按压破裂口临时止血，游离相应段胸主动脉，麻醉适当降低血压，用主动脉阻断钳钳夹后确定裂口的大小及形态，用4-0聚丙烯线或5×14双头针涤轮编织缝线，在无张力情况下连续外翻缝合修补5、对于文献报道在主动脉转流或者体外循环下采用人工血管置换行晚期食管癌的治疗，国内外争议较大对于无法控制的大出血，

6、紧急情况下可以作为一种治疗手段切除食管及受侵降主动脉阻断后切除受侵主动脉人工血管置换人工血管置换二、奇静脉受癌组织侵犯对于肿瘤侵犯奇静脉，经右胸径路处理较简单，可分别游离奇静脉两端，切断后予以结扎或缝扎必要时可以切除部分上腔静脉，用无损伤线修补，上腔静脉可以侧壁钳夹或者常温阻断30分钟内处理对于左胸径路处理奇静脉，特别是发生奇静脉破裂出血时，手术难度较大，因奇静脉位置较深，又有主动脉弓阻挡，处理比较困难，血液如流入右侧胸腔有时不易发现一旦发生奇静脉损伤出血，应立即:①以手指尽可能按压出血部位，切忌盲目以血管钳钳夹，

7、以免发生大量出血。如右侧纵隔胸膜已破，或剪开右侧胸膜，则尽可能由术者以左手进入患者右侧胸腔压住出血部位或纱布卷压迫止血②清理手术野，吸尽积血，同时注意吸尽可能进入右侧胸腔的积血③游离结扎，于奇静脉破口下方沿胸椎前缘游离奇静脉，或将胸导管一起游离并穿双7号线结扎破口远、近端④局部缝合止血，于奇静脉破口下方用大圆针双7号线沿胸主动脉下方，胸椎前缘缝合奇静脉、胸导管一起结扎，同法缝扎奇静脉破口上方⑤如再出血则可能来自肋间血管或上腔静脉侧，应提高警惕尤其注意有肋间血管受损的可能三、气管、支气管受癌组织侵犯术前食管钡餐检查发

8、现食管中段前壁有溃疡,且伴有癌浸润征像者,应行纤维支气管镜检查,以进一步明确癌肿是否累及膜部，以及受累的程度和范围如果肿瘤累及气管膜部时，可采用右侧径路剖胸，以降低伤及气管膜部的可能性，同时也有利于受损部位的修补CT提示气管受侵食管中段及上段癌有外侵时常使原有界限消失，解剖时稍有不慎极易损伤其膜部可先游离肿瘤上、下方正常食管，分别穿带牵引显露膜部界线，剪刀锐