创伤救治的现代外科理念和策略

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1、创伤救治的现代外科理念和策略2015.06一、序言现代创伤是年轻生命的主要杀手，随着社会的现代化、交通事业的高速化，以及人们在运动方面日益增加的兴趣，重大交通事故伤、坠落伤、塌方、暴力及战争等等严重创伤日趋多见，更加复杂。严重的灾难事故、自然灾害、公共安全事件造成的意外损伤已成为人类伤残、死亡的主要原因之一。严重创伤涉及多部位、多脏器的损伤，伤情严重而复杂，初诊误诊、误治率高12%至15%。多发伤早期多因大出血、休克而死亡，感染和脏器功能衰竭往往是后期死亡的主要原因。有关资料表明，美国在越南11年战争中死亡14.3万人，而同期因车祸等创伤死亡总数高达280万人。也就是说，创伤死亡人数是战争死亡

2、人数的20倍。在各级医疗机构中，几乎所有的急诊和外科系统的医生经常遇见这在患者，要进行诊断和治疗，而大量的临床现象证明：早期创伤的正确诊断和治疗是减少伤残和死亡的关键。因此，必须抓住早期处理这一环节，争取做到准确、及时、合理、有效，避免因诊治不当而使病情恶化，遗留永远性的残废和造成死亡。一、序言威胁生命的损伤，伤后最初60分是决定伤员生死的关键时间，现场抢救和转运又花去大部分宝贵时间，故伤员抵达医院后，应争分夺秒作出伤情估计，制定出严重创伤合理的救治方案。如何提高创伤救治水平，是当前急诊外科领域的突出的问题，时间就是生命，急救就是分秒必争，而急诊救治方法选择是否及时得当，有赖于伤情的评估和初诊

3、是否准确，有赖于医生能否掌握正确的诊治方法，也有赖于急诊外科医生采取和选择快速有效的救治手段和方法。二、定义严重创伤、多处伤、复合伤、多发伤，凡具备下面两条以上者，可定为多发伤。1、头颅：颅骨骨折、颅内血肿伴昏迷、脑挫内伤，纵膈、心脏、大血管、气管、膈肌损伤。2、颈部伤：颈椎骨折、颈部伤伴大血管损伤及伴血肿。3、胸部伤：多发性肋骨骨折、血气胸，肺挫伤，纵膈、心脏、大血管、肺挫伤，纵隔、心脏、大血管、气管、膈肌损伤。4、腹部伤：腹腔内出血、腹腔内脏损伤、腹膜后大血肿。5、泌尿生殖系统损伤：肾脏、膀胱、子宫、阴道等损伤。6、骨盆骨折7、脊柱骨折伴神经系统损伤。8、上肢损伤：肩胛骨折、前臂骨折和上臂

4、骨折，手外伤以及关节脱位。9、下肢损伤：髋部骨折、膝部骨折、足部骨折与关节脱位、长骨干骨折。三、特点多发伤病理生理特点：1，机体应激反应强烈；2、免疫功能紊乱；3、高代谢、高分解状态；4、休克发生率高；5、容易继发感染；容易发生MODS。临床特点：1多发伤全身反应重、病情变化迅速、伤情复杂2：误诊和误治率高；误诊、误治的主要原因（1）未按多发伤抢救程序进行重要检查；（2）伤者伴意识障碍，受伤机理了解不清；（3）收入专科病房后未能进一步作系统检查；（4）开放伤和闭合伤同时存在。（5）临床医生专业局限，长期从事专科工作，在处理多发伤时，易于专注其专科范围内的创伤，而忽视了其他部位的创伤。（6）被表

5、面伤所左右，疏忽了隐蔽、深在的严重的创伤；仅注意局部，未注意局部创伤可能造成的全身并发症；（7）闭合伤或内脏伤在伤后短时间内可缺乏明显的临床症状和体征，稍不注意亦易于漏诊。漏诊部位：多为骨关节损伤，最多为胸、腹、腹膜后大出血及腹腔肠道损伤，多发伤如漏诊了胸、腹、腹膜后内出血，往往失去抢救机会。3、创伤处理重点：易发生矛盾多发伤处理顺序矛盾，多发伤约有半数以上需要进行手术治疗，先处理威胁生命的伤情。严重多发伤常需要外科手术处理--------处理不当。4、伤口并发症、感染率高机体防御出能力下降，伤口污染严重，监测及治疗应用各种导管多，创伤感染所导致的多发伤伤病员死亡，占全部后期死亡的78%。各种

6、并发症的总发生率为2.5%，其中感染发生率为10%，多脏器衰竭发率为6.3%。四、理念1、损伤控制与损伤控制外科2、损伤控制性手术（DCO）1、损伤控制与损伤控制外科损伤控制（DC）与损伤控制外科（DCS）理念应用于极端状态创伤病人的综合治疗，是近年来提高严重多发伤抢救成功率的有效尝试之一。初步概念：创伤早期施行简单的外科手术进行损伤控制，可以挽救原来认为不可挽救的危重病人。多发伤病人的手术顾虑：多发伤病人手术时，经常会发生威胁生命的体温不升、代谢性酸中毒、凝血障碍等，如果不立即控制活动性出血并纠正上述异常，手术期内的死亡率是很高的。损伤控制性手术（DCO）既不同于常规手术，也不同于一般急诊手

7、术，是一种复杂外科问题应急分期手术的理念。DCO是近二十年来创伤外科领域中涌现出来的一个极有实用价值的外科原则，包括采用简便、可行、有效而损伤较小的应急救命手术处理致命性创伤；进一步复苏和计划分期手术处理非致命性创伤治疗模式。DCO目的：1、是救命、保全伤肢；2、控制污染；3、避免生理潜能进行性耗竭；4、为计划分期性手术赢得时机。2、损伤控制性手术（DCO）2.1严重创伤的病理生理和实施损伤控制性