脓毒症与营养支持治疗课件

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1、脓毒症与营养支持治疗前言营养支持治疗对危重病患者，尤其是严重感染、脓毒症患者的预后转归产生深刻的影响脓毒症患者的营养支持治疗首先要遵循危重病患者营养支持治疗的一般规律，其次才有其自身特点。危重患者的营养代谢障碍.机制危重患者的营养代谢障碍特点危重病患者的营养障碍与单纯饥饿时有所不同，在饥饿病人，机体尚能利用脂肪作为部分的能源，而在危重病人中脂肪的利用也受到了限制。人体24-48小时停止营养摄入，储存在体内的糖原被迅速耗竭。此后脂肪及蛋白分解提供能量，但在危重病人首先分解的是蛋白危重患者的营养代谢障碍危重病患者营养代谢相关性激素变化●严重应激状态下垂体－肾上腺轴功能改变●胰岛素

2、分泌异常●低T3综合征脓毒症患者的营养代谢特点高代谢状态，且代谢途径异常外源性营养底物利用率低自噬(自噬代谢：在严重创伤、感染时，机体内分解激素增加，通过分解自身蛋白获取能量)提供充足的营养，也不能完全阻止LBM的分解危重病人营养支持的目的供给细胞代谢所需的能量与底物维持组织器官结构与功能过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力营养状态评估●传统的营养状态评价指标在危重患者应用价值有限脂肪厚度(TSF)上臂中部周径(MAC)上臂中部肌肉周径(AMC)●在没有更好的指标前可以参考如下指标转铁蛋白(Transferrin)，前白蛋白淋巴细胞计数营养支持治疗适

3、应范围及时机几乎涵盖了所有危重病人。营养支持治疗治疗应及早进行,入ICU48-72小时，初步纠正各种内稳态失衡后尽早给予代谢支持营养支持治疗的实施方法及选择原则完全胃肠外营养(TotalParenteralNutretion，TPN)肠外营养支持(ParenteralNutrition,PN)肠内营养支持（EnteralNutrition，EN）TPN→PN+EN→EN→口服营养支持治疗的实施方法及选择原则选择营养支持方式先问五个问题是否能使用肠道胃肠道的供给量是否可以满足病人的需要病人的胃肠功能是否紊乱病人有无肠外营养支持的禁忌症营养支持治疗的实施方法及选择原则选择营养支持

4、治疗方式的基本原则1、肠内营养与肠外营养两者之间应优先选择肠内营养。2、周围静脉营养与中心静脉营养两者之间应优先选用周围静脉营养。3、肠内营养不足时，应用肠外营养加强。4、营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可用肠外营养。5、营养支持时间较长时应设法应用肠内营养。营养支持治疗的实施方法及选择原则危重病能量补充原则——允许性低热量喂养允许性低热量喂养的概念允许性低热量喂养的目的肠外营养肠外营养支持（PN）的适应症1）胃肠道功能障碍的重症病人；2）由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人；3）存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。肠外营养支持（PN）禁忌症①

5、早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电介质与酸碱失衡；②严重肝功能衰竭，肝性脑病；③急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；④严重高血糖尚未控制；TPN的成份及需要量碳水化合物脂肪氨基酸维生素电解质微量元素水TPN的成份及需要量碳水化合物非蛋白质热量的主要部分，产热4Kcal/g人体利用糖的最高限是5mg/Kg.min，24小时＜400g过高糖输入的后果TPN的成份及需要量脂肪供热9Kcal/g，是人体主要的功能物质，呼吸商小于糖必须脂肪酸中链、长链脂肪酸过多输注的后果TPN的成份及需要量蛋白质为人体提供氮源，营养支持治疗中应用的是氨基酸，正常人每日需0.15g/Kg氮，应激

6、时0.2-0.3g/Kg。正常人蛋白质需要量1.0g/Kg.d，应激时2-3.5g/Kg.d。1g氮=6.25g蛋白质TPN的成份及需要量人血白蛋白和低蛋白血症Ifone”sgasgaugepointstoempty,onesimplyneedsmashtheglassandmovetheindicatoruptofull.（某人开汽车时发现汽油表的指针指向（0），他只需要把汽油表的玻璃打碎并把指针拨到（满）的位置即可）TPN的成份及需要量电解质钾：生理需要量3-5g/d，应用胰岛素及利尿时监测其血清含量应更频繁。钠：生理需要量9-11g/d，应考虑出入量、第三间隙、肾衰等因

7、素进行调整。磷：生理需要量0.15mmol/kg/d，严重分解代谢0.5mmol/kg/d，严重缺乏可导致红、白细胞功能不良，代谢性酸中毒，骨软化，心肌及呼吸肌收缩无力.镁：生理需要量7.5-10mmol/d。钙：生理需要量2-3mmol/d。TPN的成份及需要量举例患者男性49岁，60kg，COPD并肺部感染，感染性休克。静脉营养配方：10%Glucose1000ml（400kcal）50%Glucose300ml（600kcal）20%脂肪乳剂500ml（1000kcal）或30%脂肪乳剂250ml