全肠外营养并发症

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1、全肠外营养并发症全肠外营养（TPN）－一项重要的临床治疗手段TPN并发症—一个值得重视的问题轻者影响治疗计划的顺利完成重者可致病人死亡临床医师注意预防及时诊断和作出正确的处理TPN并发症分类置管并发症感染并发症代谢并发症脏器并发症其他：RefeedingSyndrome与置管有关的并发症空气栓塞导管栓子形成导管头端异位大血管心脏穿透静脉炎、血栓形成和栓塞气胸、血胸、血气胸、纵隔血肿穿刺部位的副损伤心律失常TPN开展的初期，置管并发症较多如70年代，常见诸于文献报告Grant曾收集10240例TP

2、N资料，430例发生置管并发症，占4.2%，其中严重者242例，占2.4%如今约在1%左右空气栓塞进入途径插管时：当穿刺针进入静脉输液中：输液瓶中液体滴完拔管后：沿导管形成的软组织窦道临床表现：少量：可无明显症状大量：呼吸困难、紫绀、昏迷、心动过速，CPV↑，BP↓听诊：心前区可听到搅拌样杂音紧急处理左侧卧位，头低脚高；严重者，右心室穿刺抽吸术或紧急手术预防插管：体位/病人配合/堵管/封闭穿刺器具输液：及时换液/接管牢靠/一段液管低于心脏平面/3升袋/报警输液泵拔管：压迫窦道3－5分钟预后严重者5

3、0%死亡中心静脉导管拔除综合症KimDKetal：CVCremovaldistresssyndromeAmSurg，1998：64（4）：344中心静脉导管拔除准则拔管前护理病人取仰卧位病人脱水时避免拔管嘱病人拔管时屏住呼吸拔管后管理夹闭导管腔或手指压住皮肤孔处外涂抗生素软膏不要用力按压颈动脉密封皮肤孔口12小时静卧30分钟气胸、血胸、血气胸、纵隔血肿相对禁忌症应用肝素或凝血功能障碍明显肺气肿胸廓畸形颈部手术或放射治疗史正压辅助呼吸早产婴儿高度消瘦者症状刺激胸膜可致剧烈胸痛或咳嗽，压迫可致呼吸困难

4、，严重者可致气管移位诊断☆症状☆体征☆胸片检查处理☆保守治疗☆胸腔穿刺抽吸、直管引流☆防止并发感染导管栓子形成下列情况可发生导管栓子☆导管在穿刺针内倒退，割断☆导管质量差，断裂☆导管固定不牢，滑脱通常栓子停留在右心房或右心室，也可进入肺动脉及其分支栓塞时可无症状或仅有一过性杂音，但也可并发血栓形成、心律不齐、感染等Funami（1990）报告6例，运用套摘器均成功取除，必要时可手术取栓死亡率39.5%导管头端异位发生率4－6%正常位置：上腔静脉异位：☆同侧颈内、颈外、腋静脉☆对侧锁骨下静脉☆右心房

5、、右心室☆下腔、肝静脉DeitelM报告经颈外静脉者，异位50%；另有报告，颈内10%，锁骨下7.8%，腋静脉0.6%，右心房4.4%，下腔静脉0.3%后果静脉炎、静脉栓塞血管、心脏穿破心律失常三尖瓣纤维化异位处的渗液、肿胀等预防回抽血检查拍摄胸片造影处理拔除导管感染并发症局部感染容易发现，处理简单全身感染过去或习惯称导管败血症，现称catheter-relatedsepsis（CRC），比较严重，应及时处理发生率一般报告2－3%1972年，美国疾病控制中心报告TPN2078例，CRS17%；19

6、74年，Ryan报告11%，Sitzmann报告5.7%近年约为1－3%诊断条件TPN支持期间发生，无其他病因，突然发生发热、寒战，拔管后症状减轻或消退。导管尖端和血培养结果一致微生物来源营养液污染置管和配液过程中污染外源侵入皮肤、窦道、裂隙病人感染肠外瘘、重症胰腺炎6.5%短肠、炎性肠病1.1%肠源性菌种Mershon（1986）：白色念珠菌占50%Deitel：GNB占53.8%，如金葡菌、表葡等46.2%Kurkchubsche（1992）：与肠道菌种相一致与已有的感染菌种一致（如脓肿）鉴别

7、诊断必须注意排除切口、肺、尿路、腹腔内等处感染排出营养液的热原与过敏反应症状特点发热伴寒战，T39℃，寒战1次/4－8h未拔管时发热与寒战持续发作拔出导管后8－12h消退也有少数长时间低热处理拔除导管拔管前从导管抽血、管段、外周静脉血和营养液，包括霉菌和普通细菌普通输液必要时应用抗生素据统计，TPN期间发热初步考虑CRS，经拔管等处理，证实与导管有关的感染仅占所有病例的1/4近年来有作者提出导管感染时采用抗生素治疗而保留导管再次插管应用症状消退24－48h后进行预防措施针对皮肤从导管入口处侵入：皮

8、下隧道10cm；涤纶套导管；碘伏敷料覆盖；每日局部换药护理针对营养液及输液管道：严格检查，无菌配液装置及操作，终末滤器的应用，营养大袋的应用；减少操作，不如空气，不利细菌生长针对环境：定期消毒灭菌处理针对体内感染灶：及时发现和治疗针对肠源性细菌移居：☆谷氨酰胺的应用☆尽早恢复肠道营养中心静脉营养引起的导管性败血症分析外科39例CRS，最常见病原体是金葡菌，15.1%；革兰阳性菌，41.5%；GNB，45.3%；真菌，17%；双重菌，23.1%。CRS分为原发性和继发性革兰阳性球菌对