医院护理安全警示教育培训课件

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1、护理安全警示教育及不良事件分析什么是护理安全护理安全：是指患者在接受护理过程中，不发生法律和规章制度允许范围以外的心理、机体结构或功能上的损害、障碍、缺陷或死亡。什么是安全护理安全护理是指护理人员在进行护理工作中，要严格遵循护理制度和操作规程，准确无误地执行医嘱，实施护理计划，确保病人在治疗和康复中获得身心安全。什么是不良事件护理不良事件：是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。护理不良事件的分级（香港医管局）0级：在执行前被制止（潜在不良事件）。1级：事件发生并已执行，但未造成伤害。2级：

2、轻度伤害，生命体征无变化，需临床观察和轻微处理，如表皮发红、擦伤等。3级：中度伤害，生命体征部分改变，需进一步临床观察和简单处理，如测血压、脉搏、血糖之次数比平常次数多，影像检查、抽血、缝合、止血治疗、1-2剂药物治疗。4级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别和急救处理。5级：极重度伤害，永久性功能障碍。院外不良事件及分析事件1:22:00一患儿以发烧收入传染病病房，入院后两名护士给予入院介绍，并告知紫外线灯的开关不能随意打开。早晨6点护士巡视病房，发现紫外线灯开着，赶紧关了，并问了一句：什么时间打开了？事后，患儿和陪人发生了不同

3、程度的不良反应，多次到医院要求赔偿。分析原因：1、护士未按操作规程进行操作。2、操作结束后，未有尿液排出，应查找原因。3、患者1小时没有尿液排出，应该报告医生，及时处理，应考虑患者病情异常。事件3：患者常规输液，液体未滴完，护士拔了针，发现还有液体后给患者解释，并重新进行输液。分析原因：1、护士未做好三查七对。2、护士未执行操作流程。事件4：一位甲状腺术后的病人，感觉憋闷，医生吩咐护士带其去走廊活动，次日清晨，病人窒息死于床上。护士承担所有的责任。分析原因:1、护士首先执行了口头的错误的医嘱。2、未及时巡视病房。事件5：有一位年过花甲的男

4、性病人，到一个职工医院看病，医生医嘱：青霉素试敏。护士严格按操作规程配置了试敏液并做了试敏。结果“阴性”。按医嘱为病人静点青霉素。扎上针不一会儿，病人感觉心慌、心难受，呼吸费劲，护士赶紧叫来了医生，医生诊断心脏问题，急检心电，测量血压，并立即给予药物治疗。结果无效死亡。家属不能接受这一事实，申请医疗鉴定，专家讨论认定病人死于“青霉素过敏”。并认为，护士操作无误，但医生、护士对病人的病情估计不足，诊断有误是病人死亡的原因。假如当时就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救，病人有可能免于死亡。提示：在青霉素过敏试验结果阴性的人群当中，仍然有7

5、%的人有发生过敏性休克的可能。事件6：一位个体医生，用挺便宜的价格买了一批“先锋霉素5号”。一天，他病了，他躺在自己诊所的诊察床上，自己为自己静点他自己诊所的刚买的“先锋霉素5号”。不一会儿他夫人从里屋出来，发现丈夫静静的躺在床上没动静，走进一看：已经死了。结果：个体医生买进的、价格便宜的“先锋霉素5号”安瓶内实际装的是“青霉素”，而标签却是“”先锋霉素5号。提示：护士有职业护士证不假，但是，当不知道药物的确切来源时，千万不要随便为别人注射药物，出事就糟糕了。保护自己是最重要的。事件7：有个鼻中隔术后患者，主班护士处理术后长期医嘱时只抄写

6、了一张输液卡，而未按医嘱更改治疗单，而当天全科总医嘱已核对过了，第二天，第三天是休息日，主班都未按常规核对医嘱，致使患者两天未用止血药，她们执行的仍然是术前的长期医嘱！好在患者并未出现切口出血的情况。教训：1.处理医嘱时要养成好习惯，先转抄各种执行单，核对后再签字。2.任何时候不要有侥幸心理，查对制度不能走过场。事件8：有个护士上夜班，很忙，给病人的脚上打上甘露醇，也没巡视，到拔针时，病人的注射部位都肿了，甘露醇都输在血管外，也没处理，到第二天，病人的脚又红又肿又痒，上白班的护士给他马上用50%的硫酸镁持续湿敷，一直敷了3天，才消肿，没导

7、致坏死。防范措施：如果护士忙得实在顾不上巡视，可在输液时对病人及其家属说：“输液处千万不能肿！否则会坏死！”如此，若输液处有渗漏，病人家属会心惊胆颤地跑来告诉你：肿了！”经验是：忙时，有劳家属代观察！院内2014年62例----2015年上半年27例（第一季度14例，第二季度13例）第一季度：漏发药3例，抽错血2例，接错水1例，跌倒1例，导管滑脱1例，针刺伤1例，延误检查的1例，腕带过敏1例，烫伤的1例，未履职2例（基数药品过期1例，CT增强使用留置针不当1例）护理不良事件的发生原因：1、责任心不强，对病人关爱不够。2、护理人员理论知识和

8、操作技能欠缺。3、违反护理制度（查对制度、执行医嘱制度、分级护理制度，交接班制度）操作规程（输液流程、吸氧，手卫生等）。4、医患沟通、护患沟通不到位。5、其他因素。从中应该吸取的经验和教训1.