广州医科大学附属医院消化内科《消化性溃疡的规范治疗》精品培训讲稿

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1、消化性溃疡的规范治疗广州医科大学附属第一医院消化内科指在各种致病因子的作用下，黏膜发生的炎症与坏死病变，病变深达黏膜肌层，常发生于胃酸分泌有关的消化道黏膜，其中以胃和十二指肠为最常见。胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU）消化性溃疡的定义与患病率人群患病率约4.54%发病机制侵袭因子防御因子天平学说侵袭因子防御因子胃酸粘液/胃旦白酶HCO-3屏障微生物（Hp）粘膜屏障胆盐细胞更新乙醇粘膜血流药物（NSAIDs等）前列腺素（PG）其他表皮生长因子其他胃十二指肠粘膜防御屏障防御屏障…1：粘液--碳酸氢盐层减慢H+反弥散粘液－碳酸氢盐层主要成分：氨

2、基己糖磷脂HCO3-：中和H+形成胃腔侧PH2，到上皮细胞表面PH7的阶差，从而保护胃组织免受胃酸的腐蚀与消化防御屏障…2：上皮细胞层胃上皮细胞之间紧密连接人胃上皮细胞每分钟脱落50万个，2-4日完全更新一次粘膜损伤周边细胞能合成大量EGF(表皮生长因子)，与EGF受体结合，促进上皮修复：早期修复:损伤后数分钟，EGF促进损伤周边上皮细胞移行覆盖创面。晚期修复:EGF促进上皮细胞分裂,分化,增殖,完成再上皮化.防御屏障…3：胃粘膜血流胃粘膜血流在保护机制中处于基础地位：运输氧、养分、胃肠激素溃疡局部能生成并释放bFGF（成纤维生长因子），促

3、进溃疡底部肉芽组织内新生血管生成前列腺素能显著扩张微血管，增加胃粘膜血流胃粘膜损伤与保护—基础与临床，上海科学技术出版社:2004攻击因子幽门螺杆菌的侵袭感染尿素酶产氨引起细胞损伤空泡细胞毒素(VacA)引起细胞空泡变性攻击因子幽门螺杆菌的侵袭感染致病能力取决于毒力因子宿主遗传易感性环境因素攻击因子Nsaids机理：直接损伤；抑制环氧合酶(COX)，从而减少PG合成长期服用者50%粘膜损伤，10～25%PU（GU多见），1～2%并发症。既往有溃疡病史年龄大于60岁大剂量Nsaids、并用两种或以上Nsaids同时服用皮质类固醇或抗凝药物确定

4、的危险因素应用Nsaids、女性、潜在风湿病、心血管疾病、Hp感染、吸烟、饮酒不确定或可能的危险因素攻击因子胃酸和胃旦白酶“无酸则无溃疡（Noacid,Noulcer）”未改变酸pH<4DU胃酸可↑GU多数正常胃旦白酶原胃旦白酶PU一种多因素疾病，Hp、NSAID是已知的主要病因，胃酸在溃疡形成中起关键作用。诊断病史是诊断PU的主要线索确诊需要胃镜检查或/和X线钡餐检查不要忘记常规项目检查HpHP感染的诊断现症感染的诊断方法细菌培养组织学检查（WarthimStarry银染或改良Giemsa染色）尿素呼气试验快速尿素酶试验粪便抗原检测曾经感

5、染的诊断方法血清Hp抗体HP感染的诊断现症感染诊断标准：（1）胃黏膜组织快速尿素酶试验、组织切片染色、Hp培养三项中任一项阳性；（2）13C/14CUBT阳性；（3）HpSA检测（单克隆法）阳性；（4）血清Hp抗体检测阳性提示曾经感染（根除后抗体滴度在5、6个月后降至正常），从未治疗者可视为现症感染。2006年全国6个大区中27个省（市）300多家医院在内镜诊断活动性消化性溃疡（3988例）的同时，有69.7%患者作了有关Hp感染的检测。中国消化性溃疡治疗现状调查报告中华消化杂志2007，27(2)：114-117治疗一般治疗消化性溃疡的药

6、物治疗药物治疗根除幽门螺杆菌抑制胃酸保护胃黏膜消化性溃疡认识的第1次飞跃：“Noacid,noulcer”无酸无溃疡－KSchwarzin1910消化性溃疡的认识历程消化性溃疡认识的第2次飞跃：“NoHp,noulcer”无幽门螺杆菌无溃疡－Warren&Marshallin1983消化性溃疡认识的第3次飞跃－QualityofUlcerHealing1990年Tarnawski教授首先提出：“QualityOfUlcerHealing，QOUH”－溃疡愈合质量的概念核心：溃疡的愈合不仅需要大体上愈合，还要恢复其正常的组织学结构和功能Dr.

7、AndrzejS.TarnawskiChiefofGastroenterologySection,DepartmentofVeteransAffairsMedicalCenter,LongBeach,Calif.;ChiefofDivisionofGastroenterologyandProfessorofMedicine,UniversityofCalifornia,Irvine.根除Hp药物治疗适应症：Hp阳性溃疡目的：促进愈合，预防复发根除Hp一线治疗方案PPI/RBC（标准剂量）+A（1.0g）+C（0.5g）每日2次X7d，１0d

8、PPI/RBC（标准剂量）+M（0.4g）／F（0.１g）+C（0.5g）/A（1.0g）每日2次X7d，１0dPPI（标准剂量）+B（标准剂量）+A（1.0g）+C（0.5g）