乡镇场街道填报表(康复报表)

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1、附表一:自治区贫困残疾人康复救助关爱工程贫困白内障患者手术申请审批表姓名性别□男□女照片出生日期年月日民族身份证号码家庭住址联系方式宅电手机邮政编码家庭经济状况□低收入家庭□享受城乡居民最低生活保障诊断医院名称白内障类型□老年性□先天性□外伤性□糖尿病性□其它享受医疗保险情况□享受城镇职工基本医疗□享受农村合作医疗□享受医疗救助□享受其它医疗保险□无医疗保险申请人乡镇(街道)残联初筛意见县(市、区)残联意见备注填表人:审核人:填表日期:填表说明:此表由街道(乡、镇)残联负责填写一式两份,留存一份,一份报县(市、区)残联审核存档备查,后附身份证复印

2、件,本人户口本复印件,有残疾证的附残疾证复印件。贴照片。he"governingforthepeople","Nomattertheinterestsofthemasses"conceptunderstandingisnotinplace.Thespecificworktreatswiththedeployment,afewleadingcadrescomplainthatworkistoocomplicated,toomuchresponsibility,thepressureistoolarge,toomuchemphasisonthedif

3、ficultyofthework.Forexample,noncoalmine附表二:库尔勒市贫困残疾人康复救助关爱工程贫困盲人康复救助申请审批表姓名 性别□男□女照片出生日期年月日民族 残疾证号监护人姓名 监护人身份证号 联系方式宅电:手机:通讯地址 邮政编码 家庭经济状况□享受城乡居民最低生活保障□低收入家庭项目定点康复机构名称:进入机构或家庭时间年月日诊断机构 残疾等级 监护人申请申请人:年月日县(市、区)残联意见公章:审核人:年月日地区残联审批意见公章:审核人:年月日填表人:审核人:填表日期:填表说明:此表一式三份,由康复机构协同受助盲人

4、填写,报县(市、区)残联和地(州、市)残联审核存档备查各一份,一份定点康复机构留存附表三:he"governingforthepeople","Nomattertheinterestsofthemasses"conceptunderstandingisnotinplace.Thespecificworktreatswiththedeployment,afewleadingcadrescomplainthatworkistoocomplicated,toomuchresponsibility,thepressureistoolarge,toomuc

5、hemphasisonthedifficultyofthework.Forexample,noncoalmine自治区贫困残疾人康复救助关爱工程贫困肢体残疾人康复申请审批表姓名 性别□男□女照片出生日期年月日民族户口类别□农业□非农业家庭住址 联系方式宅电:手机:邮政编码 残疾证号 家庭经济状况□享受城乡居民最低生活保障□低收入家庭诊断医院名称 残疾级别□一级□二级□三级□四级享受医疗保险情况□享受城镇职工基本医疗□享受农村合作医疗□享受医疗救助□享受其它医疗保险□无医疗保险定点康复机构名称:申请人理由申请人:年月日乡镇(街道)残联初筛意见公章:

6、审核人:年月日县(市、区)残联意见公章:审核人:年月日县(市、区)残联意见公章:审核人:年月日填表人:审核人:填表日期:填表说明:此表一式三份,由定点康复机构和县(市、区)残联负责填写,县(市、区)残联留存一份,报地(州、市)残联审核存档一份,一份存入定点康复机构受助肢体残疾人个人康复训练档案。附表四:自治区贫困残疾人康复救助关爱工程he"governingforthepeople","Nomattertheinterestsofthemasses"conceptunderstandingisnotinplace.Thespecificworkt

7、reatswiththedeployment,afewleadingcadrescomplainthatworkistoocomplicated,toomuchresponsibility,thepressureistoolarge,toomuchemphasisonthedifficultyofthework.Forexample,noncoalmine贫困聋儿申请审批表填表单位(公章):聋儿姓名性别□男□女照片出生日期年月日民族残疾证号家长姓名 家长身份证号 联系方式宅电:手机:家庭经济状况□享受当地城乡居民最低生活保障□低收入家庭定点聋儿康

8、复机构名称通讯地址 邮政编码 进入机构时间年月日听力损失情况左耳分贝□纯音□脑干□多频右耳分贝□纯音□脑干□多频享受医疗保险情况□享受城

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