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时间:2018-09-09
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1、电工进网作业许可证续期注册申请审查表姓名性别出生年月身份证号码联系地址联系电话发证机关国家能源局南方监管局学历许可证编号注册有效期用人单位健康状况良好()其他()情况说明:申请续期注册许可证类别高压类()低压类()特种类:电缆专业()继电保护专业()高压试验专业()进网作业行为记录上一次注册后,是否发生过违章操作责任事故:否()是()情况说明:用人单位意见:(单位盖章)年月日继续教育情况和考核记录(考核单位盖章)年月日申请人签字年月日受理人受理时间审核意见编号:______电工进网作业人员情况及体检表(类)姓名性别籍贯贴照片处出生日期学历工作单位工作地址及邮编家庭地址身份证号
2、码联系电话身高CM脾体重KG心视力肺鼻辨色力肝牙齿耳血压咽喉检查结论检查日期检查医院主检医生本人声明:本人没有不允许申请电工进网作业许可证的伤残或以下疾病:器质性心脏病、癫痫病、美尼尔氏症、眩晕症、癔病、震颤麻痹、精神病、痴呆、色弱、色盲、聋哑以及影响肢体活动的神经系统疾病。 签名: 年 月 日
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