东营市科技成果评价机构备案申请表

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1、东营市科技成果评价机构备案申请表备案单位（盖章）：推荐单位（盖章）：申报时间：　年　　月　　　日东营市科学技术局制8一、备案机构基本情况单位名称成立日期年月日单位地址*注册资本万元法人类型□企业法人□高校院所法人□社团法人□民办非企业单位法人代码法人姓名联系电话身份证号联系人姓名联系电话电子邮箱经营条件□办公面积平米□多媒体会议室平米□独立网站网址：专职人员名其中大学以上学历人员名，经专业培训人员名评价领域□综合评价领域：、、（可附加）□专业评价领域：评价专家□专家库专家名（其中管理专家名）□签

2、约专家名*上年度财务收入情况收入总计：万元技术性收入万元计划项目拨款万元事业费拨款万元其它收入万元*上年度财务支出情况支出总计：万元人员经费支出万元日常公用支出万元设备及维修支出万元其它支出万元*科技成果评价情况完成科技成果评价项科技成果评价收入万元8二、专职工作人员情况（不够填写时可增加表格）序号姓名学历是否经过专业培训评价岗位8三、评审专家情况（不够填写时可增加表格）序号姓名工作单位职称从事专业是否签约联系电话8四、科技成果评价工作制度体系（含科技成果评价工作程序、评价工作规则、评价工作人员

3、管理制度、评价专家信誉准则等目录）1.2.3.4.5.………8*五、科技成果评价案例（包括评价项目名称、委托单位、评价时间及相关的业绩介绍等）1.2.3.4.5.………8六、备案单位承诺我单位保证上述填报内容及所提供的附件材料真实、完整、无误，如有不实，我单单位承担由此引起的一切责任。法定代表人（签字）：备案单位（盖章）：年月日七、县区科技部门推荐意见单位（盖章）：年月日八、市科技部门审批意见单位（盖章）：年月日8填表说明1、有“□”标识的请涂黑或打勾选择，有“*”标示的为选填项。2、评价领域的

4、填写应对照《东营市科技成果评价领域参考范围》，其中，评价领域能全部涵盖一级学科的，只填写一级学科名称；只能涵盖一级学科中部分二级学科的，需在一级学科后加括号注明能评价的二级学科代码。3、上年财务收入总计=技术性收入+计划项目拨款+事业费拨款+其它收入。其中，技术性收入指当年机构开展技术评价及其他服务的收入，以及中试产品的收入，单纯的商业经营收入除外；计划项目拨款为国家计划项目拨款加地方计划项目拨款。4．上年财务支出总计=人员经费支出+日常公用支出+设备及维修支出+其它支出。5、申请书内容须按照指

5、定格式用仿宋体小四号字填写，以A4型白纸双面打印，如内容较多不够填写，可适当附页。6、备案单位对所填写内容的真实性、完整性负责，且文本材料需与电子版内容相符；推荐单位须对机构申报材料认真进行初审；一经发现有故意隐瞒、虚报、漏报等行为，两年内不予备案。8