社团法人台湾感染管制学会国际论文发表补助申请表

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1、社團法人台灣感染管制學會國際論文發表補助申請表製表日期2011.08.03修正日期2015.07.03※本項補助限發表國際論文者申請編號：(Æ左格由秘書處填寫)填表日：年月日中文姓名英文姓名(請與護照相同)會員編號身分證字號出生年月日西元年月日性別£男£女連絡電話手機E-mail(註：重要訊息傳遞用)戶籍地址£££-££(縣)鄉鎮路街市市區村里巷弄號之樓身分別£醫師£護理師£醫檢師£其他參加之國際會議名稱國別及城市參加日期年月~年月發表方式£口頭£海報已取得相關證明文件£是(1)£電子機票(2)£來回登機證(3)£論文發表證明(4)£護

2、照封面含入出境證明(若為電子快速通關.請檢附移民署入出境證明)請黏貼身分證影本正面於此處(報稅使用)請黏貼身分證影本反面於此處(報稅使用)單位直屬主管申請人簽章感染管制主管4社團法人台灣感染管制學會國際論文發表補助切結書暨檢附文件一覽表※申請所需具備資料(請備齊下列資料)1.補助申請書乙份2.國民身份證影本3.參加國外國際會議論文發表之相關證明文件（不含台灣地區）申請國際會議論文發表補助次數1.次數：次(最近5年)一年一次為限2.補助時間：西元年月會議名稱：___________________________西元年月會議名稱：____

3、_______________________西元年月會議名稱：___________________________西元年月會議名稱：___________________________切結書本人依「社團法人台灣感染管制學會國際論文發表補助」之相關規定申請該項補助，並已詳讀且承諾遵守該要點之相關規定，如有違反情事，須全數繳回所領取之補助金，且赴國外會議之學分一概不予採認，特立切結書為憑。此致社團法人台灣感染管制學會立書人簽名蓋章：(右欄不必填寫)審核結果£審查通過1.獲得補助等級：(1)£2,500元(2)£3,000元(3)£5,

4、000元(4)£6,000元(5)£10,000元2.獲得補助總計新臺幣元□審查不通過原因：審查日期：年月日44社團法人台灣感染管制學會領款收據日期106年月日領款人(簽章)請親簽(勿打字)學會職稱(此處由秘書處審核)正式活動會員(連續最近3年均有繳會費)o符合o不符合身分證字號核給標準國際會議論文發表補助標準費用項目(日期)國際會議(名稱)____________________論文□口頭□海報發表補助款應領金額新臺幣(大寫)萬仟佰元整匯款帳號銀行代號()帳號____________________扣繳稅額：元實領金額：新臺幣元戶籍地

5、址4社團法人台灣感染管制學會國際論文發表補助之規定申請1.審核條件如下：(1)資格：a.須為學會正式活動會員(連續最近3年均有繳會費)，接受學會補助一年一篇為限。b.其表格僅限申請補助者親自申請，不得代為申請或代領。(2)名額：不限。(依學會年度預算編列)(3)補助金額：依學會規定。(4)評選方式：於國際會議舉辦結束後1個月提出申請。106年度統一於11月1日起受理申請，12月1日截止申請(以郵戳為憑)，請檢附相關證明文件，由審查委員審核資料正確及完整性。(5)目前接受辦理之國際研討發表為：(以下所述費用皆為新台幣)會議名稱PostOr

6、al:IFIC500010000APSIC30006000GCACMID25005000ICPIC500010000HKICNA25005000SIFIC25005000填寫【社團法人台灣感染管制學會國際論文發表補助申請表】並於106年12月1日(以郵戳為憑)前提出申請，將所有相關申請表及證明文件郵寄(掛號)至學會秘書處。地址：100台北市中正區忠孝東路二段100號10樓-4秘書處收2.申請及審核流程：獲補助之申請者請先填妥領據後，連同申請表及其他證明文件一併寄回學會秘書處，學會即進行經費審核。(經費核審約15個工作天)公布結果秘書處將

7、於106年12月22日公告【國際論文發表補助審核通過名單】於本學會最新消息。經費核撥填寫申請表4