浮肩损伤的手术治疗探讨.doc

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浮肩损伤的手术治疗探讨肩胛骨骨折临床相对少见，近年随着工农业生产的现代化、交通工具的发达，肩部的高能量损伤逐渐增多。肩胛骨骨折合并同侧锁骨骨折或肩锁关节脱位者被称为浮肩损伤(floatingshoulderinjury，FSI)，是肩部的高能量损伤中较严重的一种，并且常合并肋骨骨折、血气胸、臂丛神经损伤。以往绝大多数肩胛骨骨折采用非手术治疗，但近年随着对肩关节上部悬吊复合体认识的提高及手术技术的进步，逐渐倾向于手术治疗浮肩损伤。我院于2003～2005年手术治疗浮肩损伤患者9例，随访疗效满意，现报告如下。　　1资料与方法　　1.1一般资料本组9例，男7例，女2例；最小22岁，最大65岁，年龄平均36.5岁。受伤原因：交通伤5例，重物砸伤3例，坠落摔伤1例，均为高能量损伤。其中合并肋骨骨折3例，血气胸1例，臂丛神经损伤2例，头部外伤1例。同侧锁骨中段骨折合并肩胛骨粉碎性骨折4例，同侧锁骨骨折合并肩胛盂后缘骨折2例，同侧锁骨骨折合并肩胛颈骨折2例，肩锁关节Ⅲ°脱位合并肩胛骨粉碎性骨折1例。手术时间：伤后3～7d6例，7～14d3例。常规进行胸部正侧位、患肩正位、腋肩位X线片以及患肩三维CT重建，以明确骨折类型。　　1.2手术方法本组9例均采用全麻，先行锁骨手术，后行肩胛骨手术。锁骨手术时采用平卧位，肩胛骨手术时采用健侧半俯卧位。a)锁骨手术。沿锁骨作切口，显露骨折端，整复后用预弯塑形的重建钢板固定；对于肩锁关节脱位的患者，复位后取肩锁钩钢板固定，并修复喙锁韧带。b)肩胛骨手术。肩胛骨粉碎性骨折采用常规后侧入路，患者健侧俯卧位，以肩峰为起点沿肩胛冈及肩胛骨内侧缘做倒L型切口，暴露肩胛冈及肩胛骨内侧缘后贴骨面将冈下肌向外侧剥离，可清楚显露肩胛骨的体部、颈部及肩关节囊。剥离时应注意保护旋肩胛血管、肩胛上神经、腋神经及血管。显露骨折端后往往发现骨折的范围及粉碎程度较术前估计严重，依次复位固定肩胛颈、肩胛冈、肩胛骨体，可用预弯塑形的重建钢板固定。肩胛骨的外侧缘、肩胛冈具有足够的厚度，是良好的螺钉固定部位，肩胛骨内侧缘骨皮质较薄，注意钻头及螺钉深度，防止损伤胸膜，造成气胸。肩胛骨体部骨片菲薄，难以用螺钉固定，可在相邻骨片边缘钻孔丝线捆扎固定，防止移位。肩胛颈、肩胛盂骨折采用改良手术入路：健侧半俯卧位，患肢外展90°在肩峰后方作10cm垂直切口，切开深筋膜后将三角肌后部向上牵开，钝性分离冈下肌及小圆肌间隙，即可显露肩胛骨外侧缘、肩胛颈、及肩关节囊，注意保护小圆肌下缘的腋神经和旋肱后血管。切开关节囊，显露肩关节盂后缘，复位后克氏针固定，X线透视观察复位满意后沿克氏针拧入空心加压螺钉1～2枚固定。肩胛颈骨折复位后在切口内选择重建钢板固定。术中常规摄片，术后置负压引流管，引流24～48h。　　1.3术后处理手术后用三角巾悬吊保护伤肢2周后开始做摆臂锻炼，术后3周逐渐增加辅助锻炼，并开始主动锻炼。3 　　2结果　　术后随访6～24个月，骨折平均愈合时间在8～12周，无钢板断裂、松脱、骨折移位、骨不愈合、感染等现象。血气胸1例，行胸腔闭式引流1周，拔管后肩部手术。1例有肩关节疼痛和2例合并臂丛神经损伤的患者治疗3个月后肌力由治疗前Ⅱ级恢复至Ⅲ级。按照Herscovici肩关节功能评定标准［1］评定，优：肩部不痛，恢复正常工作，活动不受限，外展肌力5级；良：肩部轻度疼痛，正常工作略有影响，活动稍有受限，外展肌力4级；可：肩部中度疼痛，正常工作较多影响，外展45°～90°，外展肌力3级；差：严重疼痛，不能工作，活动少于45°，外展肌力2级。本组优5例，良2例，可2例。　　3讨论　　肩胛骨由于覆盖有丰富的肌肉，骨折少见。北京积水潭医院统计肩胛骨骨折只占全身骨折的0.19％［2］。浮肩损伤则更为少见，多由高能量暴力所致，故常同时合并其他骨与软组织的损伤，甚至危及生命。浮肩损伤的手术治疗建立在生命体征平稳的基础上，肩部手术常于伤后1周左右进行，甚至于2周以上。　　3.1手术适应证锁骨是肩胛带与躯干的唯一连接，对肩胛带起支撑及悬吊作用。当肩胛颈骨折合并同侧锁骨骨折脱位时，患肢呈浮肩状态，局部肌肉的拉力和患肢重量将使肩胛骨骨折远端向前、下、内侧旋转移位，这种三维方向移位可使肩峰及盂肱关节周围肌群的起止关系和结构长度发生改变，从而导致肩关节的动力平衡失调。同时肩胛骨骨折处会产生较大的血肿，可引起肩袖肌肉痉挛，术中常发现肩胛体部的碎骨片刺向肩袖肌肉，加之胸小肌、前锯肌牵拉骨片加剧疼痛，使病人无法早期活动，骨折愈合过程中产生的骨痂、软组织和肌肉的粘连以及肩胛骨的畸形愈合也会影响肩胛胸壁关节的活动度，使肩关节活动受到影响。通过开放复位内固定治疗，可尽快恢复肩关节上部悬吊复合体的稳定性、肩胛盂的完整性及肩胛骨体部的光滑，能够明显缓解术后疼痛，使其早期开始功能康复锻炼，促进肩关节功能的恢复，防止肩胛骨骨折畸形愈合及肩下垂。因此浮肩损伤具有较明确的手术适应证［3］。　　3.2治疗体会a)术前检查：由于肩胛骨解剖形态复杂，常规摄胸部、肩部X线片，并行螺旋CT三维重建，可以充分显示各部分损伤细节，立体展示骨折形态，从而正确分型，为手术入路的选择、术中骨折复位、内固定物的选择提供依据；b)手术时机：浮肩损伤多继发于高能直接暴力，常伴有合并损伤，如多发肋骨骨折、血气胸、颅脑损伤、腹部闭合性损伤，故首先处理危及生命的损伤，待病情平稳，约1周左右再行手术治疗。如其他部位损伤轻微，可观察1～23 d后手术；c)先锁骨后肩胛骨：锁骨是肩胛带与躯干的唯一骨性连接，对肩胛带起骨性支撑悬吊作用。锁骨的骨折脱位使肩胛骨骨折移位进一步加重，骨折不稳定。恢复锁骨的完整性与稳定性，有助于稳定肩胛带，使肩胛骨骨折趋于稳定，并且容易复位，故手术时必须首先坚强固定锁骨、修复喙锁韧带、喙肩韧带；d)肩胛骨入路的选择：根据术前影像资料，估计肩胛骨为粉碎性骨折，需充分暴露者，采用如前所述常规后侧入路，掀开冈下肌，充分显露肩胛冈、肩胛骨内侧缘、外侧缘及肩关节囊后侧。该入路暴露广泛，但创伤大、出血多。如只需显露肩关节后缘、肩胛颈及/或肩胛骨外侧缘，可使用前述后侧改良入路，不切断三角肌，沿冈下肌、小圆肌间隙进入，手术时间短、创伤小、出血少；e)熟悉肩胛骨的解剖：肩胛骨为不规则骨，有重要神经、血管穿行，解剖形态复杂。显露冈上切迹及肩胛颈上缘时注意避免损伤肩胛上神经。至关节盂下方时，应注意由小圆肌、大圆肌、肱三头肌长头及肱骨外科颈围成的四边孔内通过的腋神经及旋肱后动脉，和由前三者围成的三边孔内通过的旋肩胛动脉。掌握紧贴骨面在骨膜下剥离的原则可避免损伤上述组织；f)内固定物的选择：肩胛骨的内侧缘和外侧缘有足够的骨量支持内固定物的植入，尤以肩胛骨的外侧缘骨量丰富，是放置内固定物的重要部位，肩胛冈也可进行内固定物的植入，如螺钉、钢针、钢丝及钢板等［4］。因肩胛骨不存在负重问题，故预弯的重建钢板能够提供足够的固定强度并能有效地对抗活动时骨折端产生的分离应力和剪应力。锁骨骨折通常选用重建钢板固定；锁骨肩峰端骨折、肩锁关节脱位可选用肩锁钩钢板固定；肩胛盂边缘骨折多数位于盂后下缘，比较容易复位，可使用松质骨螺钉、空心加压螺钉固定；肩胛骨内外侧缘、肩胛颈骨折可采用经塑形重建钢板固定；肩胛骨体部骨片菲薄，骨折通常为粉碎性，可用丝线将其与肩胛骨内外侧缘或相邻骨质钻孔固定。肩胛骨关节孟的倾角国外报道的为后倾0°～17°，而国人报道有20％为前倾［4］，采用螺钉固定关节盂时必须注意，最好在X线监视下进行。g)早期固定锁骨、肩胛骨能稳定肩胛带，有助于臂丛神经损伤的恢复。综上所述，治疗浮肩损伤时早期对锁骨骨折脱位、肩胛骨骨折进行内固定对恢复肩胛带稳定性、疼痛缓解及早期功能锻炼有着非常重要作用。根据不同的损伤类型，选择相应的手术入路、内固定物，可将手术创伤减少至最小。当然肩部手术必须建立在合并损伤已处理，生命体征稳定的基础上。【参考文献】　　［1］HebertPC，WellsG，BlajchmanMA，etal.Amulticenter，randomized，controlledclimicaltrialoftransfusionrequirementsincriticalcare［J］.NEnglJMed，1999，340(6)：409417.〖1〗　　［2］王亦璁.骨与关节损伤［M］.第3版．北京：人民卫生出版社，2003：505.〖1〗　　［3］王满宜，杨庆铭，曾炳芳，等.骨折治疗AO原则［M］.北京：华夏出版社，2003：256.〖1〗　　［4］叶林根，黄海华，周富根，等.肩胛骨骨折内固定的应用解剖［J］.中国临床解剖学杂志，2004，22(5)：527.3