右侧胸腹结合部损伤的手术治疗探讨.doc

《右侧胸腹结合部损伤的手术治疗探讨.doc》由会员上传分享，免费在线阅读，更多相关内容在学术论文-天天文库。

1、右侧胸腹结合部损伤的手术治疗探讨右侧胸腹结合部损伤常见，严重损伤常伴有右下肺损伤和右肝损伤，属于胸腹联合伤，临床上多采用分别开胸和开腹手术。本科自1996年8月至2005年9月共做了9例右侧胸腹联合切口，效果良好，现报道如下。　　1资料与方法　　1.1一般资料　　本组9例患者，男7例，女2例；年龄18～61岁，平均36岁。均为车祸至右侧胸腹结合部严重损伤，开始胸腔闭式引流血液均超过1500ml［１］伴肝损伤。右下肺修补、右肝修补4例，右下肺修补、右肝部分切除3例，右下肺叶切除、右肝修补2例。本组均有膈肌裂伤，严重膈肌裂伤伴膈疝2例；合并多根多处

2、肋骨骨折，肋骨骨折数5～8根；脾破裂1例。　　1.2手术方法　　左侧卧位，作右胸后外侧切口，经第八肋间或肋床进胸，切开肋弓、膈肌，切口延长至右上腹至腹直肌旁，切断右肝三角韧带。右下肺和肝脏直视下暴露良好，作右下肺和肝脏手术，并可探查上中腹部。便于膈肌修补或重建，以及胸廓固定手术。必要时变体位为左斜位45°，可作脾脏切除术。　　2结果本组9例患者全部治愈，无术后严重并发症，平均住院时间15d。　　3讨论2胸腹联合伤是同一外力作用的致伤原因，同时造成胸腔和腹腔脏器及膈肌的损伤。胸腹结合部是指临近膈肌（包括膈肌）以下的脏器，由于下胸部和上腹部解剖位置

3、在同一体层的互相交错位置，因此凡胸、腹和背部任何损伤均可能造成膈肌包括上下相邻脏器的胸腹联合损伤或造成胸腹多发伤（无膈肌损伤），常伴有严重呼吸、循环功能障碍［２］。一般认为在胸腹联合伤中原则上首先考虑进腹手术，胸部损伤则先作胸腔闭式引流，根据引流情况及肺复张情况再决定是否开胸手术。针对右侧胸腹结合部严重损伤且有探胸指征的患者，平常均需分别作开胸和开腹手术［３］。但作者觉得该类患者常伴有胸内和腹腔内严重损伤和大出血，位置比较相邻和局限，病情危急，迫切需要同时快速控制胸、腹腔内大出血。胸腹分别手术需要两组手术人员，调配手术人员需要时间，而且胸部和腹

4、部手术不能同时进行，总体手术时间较长，不能达到快速止血、抢救的目的。且由于肝脏的解剖原因，作腹部切口肝脏膈口和后部暴露及手术操作较困难。而作右胸腹联合切口可快速切开胸腹腔，控制右下肺和肝脏的大出血，该切口除了可满足右下肺手术外，对肝脏暴露良好，特别对于第二肝门与肝脏后部损伤的处理，可以达到满意的效果。避免了经腹手术时，因手术需要对肝脏的过度牵拉和翻转引起上述部位的继发性损伤与大出血［４］。术中还可通过变左侧卧位为斜卧45°，并适当延长腹部切口，在脾脏有严重损伤时，作脾脏切除术。右侧胸腹结合部严重损伤主要表现为：右下肺挫裂伤、右肝挫伤、右下胸壁多

5、根多处肋骨骨折（严重者表现为浮动胸肋）、膈肌挫裂伤。需要同时作胸廓固定术，作者使用三种方式：（1）肋骨钢丝固定：肋骨打孔钢丝固定，适用于胸壁软化不严重的患者。广泛骨折因骨折点很多，固定效果差，不宜使用；（2）肋骨肩胛角固定术：适用于浮动胸肋靠背部的患者，把浮动胸肋中的肋骨与肩胛角作钢丝固定。选用带三角针钢丝穿过肩胛角并绕过肋骨加以固定。肩胛骨起到悬吊作用。1年后在局麻下作固定钢丝拆除，以便完全恢复肩部功能；（3）胸壁长钢板固定术，适用于最严重患者，常伴胸廓塌陷。使用2～3根长钢板（长约16～20cm）纵向置于肌层深部胸廓外，间隔5～6cm，钢板

6、二端要达到正常的肋骨、锁骨或肋弓，把塌陷胸壁中的肋骨与钢板固定，钢板起到支撑作用，直到用手按压胸壁软化基本消失为准。对于本组患者，均同时作胸壁固定术，这样至少会减少呼吸机使用时间，促使恢复。右侧胸腹结合部因有肝脏，故膈肌损伤多发生在膈肌与胸壁附着处，呈大片撕脱伤，修补与重建膈肌手术较为复杂与困难。使用7号丝线作膈肌与肋间肌及胸壁深筋膜间断缝合，注意减少膈肌张力，如原位缝合困难可上移一个肋间重建膈肌。术后使用呼吸机1～2周，仃机后要防止剧烈咳嗽，以避免膈肌再破裂。本组有1例右下肺大片裂伤、右下肺静脉挫裂伤、第二肝门大片撕裂、右肝静脉大部撕裂、膈肌

7、胸壁附着处大片裂伤（长约20cm）伴创伤性膈疝患者，术前血压为0，作快速右胸腹联合切口，术中发现右胸腹积血1800ml，腹腔积血2500ml，先行右下肺静脉和右肝静脉结扎，再作右下肺叶切除右肝静脉修补，膈肌修补，抢救成功，患者痊愈出院。作者认为选择病例要严格，仅限于右侧胸腹结合部严重损伤。且手术医师必须具备胸外科与普外科手术能力。【参考文献】　　1吴阶平主编.黄家驷外科学.第5版.北京：人民卫生出版社，1992.1543.　　2陈文庆.胸腹结合部外科.兰州：甘肃科技出版社，1989.230.　　3朱立健.胸腹结合部损伤42例治疗体会.广西医学，

8、2000，22（6）：1308.　　4吴晟，梅益兴.右胸腹联合切开切除肝脏右后叶肿瘤.临床外科杂志，1998，6（5）：272.2