产后出血的诊断与防治

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1、1产后出血的诊断与防治中国医科大学盛京医院妇产科王德智2产后出血是妇产科较为常见的疾病，流血多时直接危及产妇，据国内外对孕产妇死亡的分析，一致认为产科出血（包括产后出血）、妊娠高血压综合征、妊娠合并心脏病以及产褥感染等仍为威胁产妇生命安全的四大疾病，在我国其顺序可因城乡的医疗条件不同而略不同。3产后大流血时，即使幸免死亡也大大削弱了产妇的抵抗力，成为产褥感染的诱因，甚至使脑垂体缺血坏死，遗留下席汉氏综合征，导致继发性闭经，垂体功能、甲状腺功能及肾上腺功能低下。因此，产科工作者应对产后出血予以足够的重

2、视。4据全国孕产妇死亡原因调查协作组报道，我国1990年平均孕产妇死亡率为94.7／10万，按此数据推算每年约有两万名孕产妇死亡。其中，49.1%死于产科出血，且主要为产后出血。5一、关于产后出血的定义和发生率胎儿娩出后２４小时内，阴道流血超过500ml以上者称为产后出血。这是目前国内公认的定义。关于产后失血量的标准，我国在５０年代定为500ml,直至６０年代由全妇产科学会提议以400ml作为产后出血的标准。之所以定为400ml主要有以下两点依据：6一是中国妇女的标准体重大致为50kg左右，按每公斤

3、体重80ml计算全身血容量，应为4000ml,据病理生理学研究认为机体失血量达总血量的1/10时，将影响机体健康；二是从预防为主的角度出发，更可引起产科工作者的重视，予以早期诊断和处理。7关于产后出血的发生率根据１９７８年在济南召开的全国地区性妇产科学术会议的综合报道，我国１３个省市、自治区的平均产后出血发病率为３.１％，以西藏、青海等高原地区的发病率最高，各为６.８８％及６.６７％。8近年来，随着围产医学的发展，加强了对孕产妇的监护，据全国产后出血防治协作组对２０个省市6,000余例产妇的产后失血

4、量作了较为精确的测定和统计，发现产后失血的发生率如按400ml计算，竟高达37.4％，如按500ml计算则为12.8%,可见产后出血确是一个值得认真对待的问题。9二、分娩出血的生理性止血机制胎盘剥离后子宫创面的血窦开放，表现子宫出血，但正常分娩时，子宫出血量最大限为２００~３００ml，这是由于机体内存在强大的生理性止血机制。10１、机械性止血：子宫是由一对苗勒氏管吻合而成的平滑肌器官，肌纤维呈特殊的网状排列，子宫体部肥厚，收缩力特别强，子宫小动脉分支呈螺旋状，并交叉呈直角方向分布在肌纤维束之间。胎盘

5、排出后，宫腔容积突然减小，肌纤维通过收缩和缩复，恰似绳带一样，将小动脉和开放的血窦紧紧结扎，起到了机械性止血作用，故有人称此为“生物学结扎”。11２、机能性止血：①孕妇的血浆凝血因子较非孕时明显增加，据报道血浆中纤维蛋白原增加二倍，凝血因子Ⅷ增加２倍，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ等约增加０.２～０.８倍，而纤溶活性却有所下降，总之血液处高凝低纤溶状态而处于止血。12②胎盘剥离后有无数微血管破裂，首先血小板即粘附于破裂处，血小板一旦聚集则破坏并释放二磷酸腺苷，使血小板进一步聚集形成血小板栓（白色血栓），

6、阻塞了损伤的微血管。13③破坏的血小板还能释放５羟色胺等活性物质，使血管收缩而起临时止血作用。④血管受损后胶原纤维暴露，并使血浆Ⅻ因子接触激活，进而激活了血液内凝系统。此时，子宫蜕膜还可释放凝血活酶，进而激活血液外凝系统，导致血液凝固形成血栓（红色血栓），加上子宫局部的纤溶活性受抑制,因而完成了永久性止血。14三、如何准确地测量产后出血量准确地测量产后出血量还是一个尚未很好解决的问题，目前可采用的方法有以下几种：１.称重法：即将所用产后的消毒敷布巾测知重量，再减去分娩前消毒敷布巾的原有重量即为失血量

7、。按血的比重计算每增加１.０５克相当失血１ml，这种方法相当准确，临床较为常用，但需注意应避免羊水流淌到消毒敷布巾上，影响准确计量。15２、化学法：以０.１Ｎ稀盐酸洗净布单及手套上的血迹，另将用盆接所得的血液一并倒入盛有500~1000ml上述稀盐酸的容器中，充分搅拌使血块全部溶解，然后测量其总容积和血红蛋白含量，再计算出产后所失血液的血红蛋白克数相除，即可得出产后出血的总量。此法手续相当繁杂，缺少临床的实用价值。16３、血液面积测定法：预先将浸透一定范围大小的敷布或纱布上的血液测定出来，制成固定标

8、准，然后以这个标准来估计总失血量。此法简单易行，有临床实用价值，但是主观性较强，计量欠准确。17４、容积法：这是目前较多采用的方法，用医用聚血盆或肾形弯盘紧贴产妇阴道直接收集阴道流出的血液，再以量杯测其总失血量。此法比较简单，如能与称重法相配合，则可得出比较准确的失血量。18５、羊水红细胞压积测定法常用于剖宫产手术中羊水和血液混合时评估出血量，应先在负压瓶中事先放入12500u肝素，手术后测定血液和羊水混合液中HCT含量，通过以下公式计算出混合液中血量。羊水和血液混合