儿科整体护理病历

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1、儿科护理病历【病人资料】  李某，男性，12岁，初一学生。  咽痛，发热2周，眼睑及下肢浮肿2天入院。  2周前，因受凉后出现咽痛，咳嗽，并流涕伴发热，服用感冒通，头孢拉定（先锋VI号）胶囊等药物后，症状好转，仍有咽痛不适伴乏力，纳差，入院前2日，病人晨起发现眼睑明显浮肿并伴双下肢轻度浮肿，未予重视，次日出现尿色深红，呈酱油样色，尿量较平时也减少。约1000ML/d,到医院检查，发现血压升高（160/100mmHg),尿常规检查示红细胞满视野/HP,蛋白质+++。为进一步诊治，收入院。病人发病以来，常感乏力。近2日感恶心

2、,头晕。视力模糊，并伴有腰区酸胀，小便量减少，大便尚正常。  既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。  生活习惯与自理程度：无烟酒是好，生活能自理。  心理社会评估：病人受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。  身体评估：T:36.8℃ P:76 次/min R:20 次/分 ,BP20.3/13.3kPa （160/100mmHg），发育正常，营养中等，自动体位。面部明显浮肿及双下肢轻度浮肿，全身皮肤无皮疹，出血点。鼻及外耳道未见异常，咽部充血扁桃体二度肿大，无脓性分泌物，微软。未扪及

3、甲状腺及肿大淋巴结，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音稍粗，未闻干湿罗音，心脏不扩大，第一心音亢进，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝，脾未触及，全腹无压痛，无包块。四肢及脊柱发育正常，活动好。无关节肿胀畸形，双下肢踝关节处有凹陷性水肿，健反射正常,未引出病理反射。余无无异常发现。  实验室检查：血常规Hb12g/L，WBC6.0*109/L；尿常规：RBC满视野/HP，蛋白质+++；血沉：50MM/h:抗O:1:500;C3:0.6g/L:C4:0.1g/L;肾功能：BUN6.22mmol/L，Scr130umo

4、l/L;咽拭于培养：溶血性链球菌阳性。  心电图：正常。  胸片：正常。  入院诊断：急性链球菌感染后肾小球肾炎。  治疗过程：入院后予卧床休息，优质蛋白质饮食，予青霉素480万U+5%GS500ML，静滴，每日一次。并于氢氯噻嗪利尿及降压对症支持治疗后，病人浮肿逐渐减退。1周后，尿量达2500ML/d，查尿常规：BBC2~3/HP,蛋白质阴性，抗O;1:50:  C3:0.3g/L:C4:0.9g/L;肾功能：BUN9mmol/L，Scr54.2umol/L.予出院门诊随访。  theprovisionsofelect

5、ricpowerconstructionengineeringqualitysupervisionandquality...2.4.1.1theunitworksacceptancerateof100%,thequalityevaluationofatotalscoreof95orabove;2.4.1.2regulatedWeldingNDTinspection100%,regulatedweldingapassingrateof>99%,andweldbeadappearance;2.4.1.3boilerhydra

6、ulic【护理诊断和护理目标】(一）恐惧  与肉眼血尿，对疾病知识缺乏有关。  1 诊断依据  (1)主观资料：紧张，担心疾病的愈后。  (2)客观资料：肉眼血尿。  2 预期目标 病人 周内肉眼血尿消失，镜检正常，并能自我调节心理感受。  （二）排尿异常  与肾小球毛细血管受损，红细胞自官腔溢出有关。  1诊断依据  （1）主观资料：病人主诉腰背部酸胀。  （2)客观资料：尿检红细胞满视野。  2 预期目标 病人 周内红细胞消失，尿检正常。  （三) 体液过多  与肾小球滤过率降低，钠潴留增多有关。  1诊断依据  （

7、1）主观资料;主诉尿量减少。  （2）（2）客观资料：眼睑及双下肢浮肿2 预期目标病人 周内水肿消退。  (四）头痛  与水钠潴留，肾素水平升高有关。  1诊断依据  (1）主观资料：病人主诉头痛，视力模糊。  (2)客观资料: 血压160/100mmHg  2 预期目标 病人 天血压控制在正常范围。  （五）疼痛  咽痛，与炎症反应，感染有关。  1 诊断依据  （1）主观资料：病人主诉咽痛2周。  （2）客观资料：咽拭子培养 溶血性链球菌。  2 预期目标 病人 天内咽部炎症消失。  【护理计划表】   护理诊断护理

8、措施理论依据效果评估恐惧1. 鼓励病人说出恐惧的原因和心里感受；  2. 向病人介绍病房环境，主管医生和护士；  3. 向病人讲解病情和诱发因素及治疗方法预防措施，急性期一定要彻底治愈；  4. 观察病人的人情绪反应 了解病人心理压力消除  陌生感，尽快适应医院环境  使分泌物从远端移向大气道随咳痰排出，维持气道通畅