万古霉素应用方法与疗效及安全性黄仲义教授

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1、万古霉素应用方法与疗效及安全性黄仲义E-mail：Huangzhongyi0715@gmail.com2009.2黄仲义简历1936年生，1957年毕业于复旦大学药学院（原上海医科大学药学院）。五十余年从事于医院药学与临床工作，现任上海市静安区中心医院临床药学与临床药理科终身名誉主任，上海市静安区中心医院国家药品临床研究机构办公室主任。上海复旦大学药学院客座教授，天津医科大学药学院客座教授，世界华人药师临床药学专题研讨会主席，上海药学会医院药学专业委员会顾问，上海药学会药物治疗专业委员会副主任委员，《中国新药与

2、临床杂志》副主编，《中国药房》杂志主编，《中国药师》副主编，《长江流域医院用药分析系统》主编，以及其它多家杂志编委。五十余年来，在医院药学及临床药学积累了丰富经验。在国内首创了静脉配置中心及单剂量作业等新型调剂形式并创建无菌调剂新概念。在抗生素的合理应用及临床药代动力学有很深的造诣。90年代初就享受国务院特殊津贴，曾获上海市科技进步奖及上海市劳动模范等光荣称号。参与《临床药理学》教材的编著，并主编《中国非处方药选用指南》一书。从80年初至今发表论文一百余篇，2001至今发表论文二十余篇。《家庭用药》杂志的“黄药

3、师锦囊”专栏作家。万古霉素临床地位评估万古霉素临床应用至今已50年，50年后今天万古霉素仍具有肯定临床地位与价值，原因如下：万古霉素质量提高。50年前问世时纯度仅为75%，通俗地称为密西西比河污泥，而今纯度达97%以上，大大地改善质量，保证了本品安全性。50年来临床药理研究进展促进临床合理应用。50年来临床应用经验积累，使其应用更合理。50年来至今其抗菌特点仍显著。万古霉素药效学特征糖肽类抗生素临床应用严重阳性球菌感染对其它抗生素耐药,诸如MRS对氨苄西林耐药肠球菌对青霉素过敏患者敏感阳性球菌感染药效学特征杀菌

4、剂作用于细菌细胞壁合成时间依赖性对部分肠球菌MIC值较高,表现为抑菌作用万古霉素治疗血浓度和毒性血浓度(一)毒性及不良反应与输注速率相关不良反应输注速度<30分可产生荨麻疹，面部潮红、红斑、低血压、心动过速以及红人综合症当血药浓度超过80ug/ml时出现耳毒性包括耳鸣、眩晕、高频听力（>4000HZ）丧失及会话听力下降、头痛、眼球震颤、平衡与共济失调等症状与体症50年临床应用中血浓监测在常用方案中未见血浓>80ug/ml，故无耳毒性发生可能性肾毒性谷浓>15ug/ml肾损害发生率增高，但在评价患者肾损害原因时需

5、除外低血压及其它药物肾损害与耳毒性不同，万古霉素肾毒性为可逆性，通常为一过性增高血清肌酐值0.5-2.0mg/dl与氨基糖苷肾毒性相比，万古霉素肾毒性潜在可能性较低万古霉素治疗血浓度和毒性血浓度(二)治疗血浓度由于本品为时间依赖性杀菌剂，故临床治愈率与峰浓关连性较低，结合峰浓与耳毒关系一般将峰浓定在20-40ug/ml最佳杀菌效应为MIC3-5倍，本品对金葡与表皮葡平均MIC约为1-2ug/ml由于本品为时间依赖性杀菌剂，故临床效应通常与谷浓相关（指再次用药前30分时浓度）将效应、肾毒联合判断一般选定稳态谷浓控

6、制在10-15ug/ml万古霉素治疗血浓度和毒性血浓度(三)万古霉素血药浓度要求峰浓20-40ug/ml谷浓10-15ug/ml万古霉素血样采集时间万古霉素静脉滴注1小时，仍具有一个分布相，见下图故采样应在分布完成后峰浓采集应在滴注结束后1/2-1hr谷浓应在再次给药前30分Concentrationj（ug/ml）1001010510152025Time（h）万古霉素静脉注射血药浓度500mg输注30分结束时峰浓33ug/ml6hr后降至2.8ug/ml1000mg输注60分结束时峰浓60ug/ml2hr后降

7、至25ug/ml11hr后<10ug/mlGreacietalMayoclinic195631:564-582Micromedex万古霉素马丁代尔部分万古霉素与临床应用相关PK参数值原型经肾排泄体内几不代谢(代谢率<1%)肾小球滤过90%,所给剂量80-90%24hr内排泄于尿中蛋白结合率55%t1/2ß3-13hr平均t1/2ß6hrVd值0.5-0.1L/kg平均0.7L/kg万古霉素与同为糖肽类替考拉宁MIC值万古霉素替考拉宁敏感菌株0.5-2ug/ml≤8ug/ml耐药菌株≥16ug/ml≥32ug/m

8、l低敏菌株4-8ug/ml万古霉素替考拉宁敏感菌株≤4ug/ml≤8ug/ml耐药菌株≥32ug/ml≥32ug/ml葡萄球菌肠球菌CLSI(FormerlyNCCLS)ClinicalandLaboratorystandandsInstitute万古霉素PK与PD（一）PK/PD分类：兼具时间依赖性与浓度依赖性双重特微万古霉素血药浓度要求峰浓20-40ug/ml谷浓10-15ug/m